инсульт и ТИА — ESO 2008

Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008

Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO.

Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germany; Marie-Germaine Bousser, Paris, France; Gary Ford, Newcastle, UK; Philip Bath, Nottingham, UK; Michael Brainin, Krems, Austria; Valeria Caso, Perugia, Italy; Бlvaro Cervera, Barcelona, Spain; Angel Chamorro, Barcelona, Spain; Charlotte Cordonnier, Lille, France; Lбszlу Csiba, Debrecen, Hungary; Antoni Davalos, Barcelona, Spain; Hans-Christoph Diener, Essen, Germany; Josй Ferro, Lisbon, Portugal; Werner Hacke, Heidelberg, Germany; Michael Hennerici, Mannheim, Germany; Markku Kaste, Helsinki, Finland; Peter Langhorne, Glasgow, UK; Kennedy Lees, Glasgow, UK; Didier Leys, Lille, France; Jan Lodder, Mastricht, The Netherlands; Hugh S. Markus, London, UK; Jean-Louis Mas, Paris, France; Heinrich P. Mattle, Bern, Switzerland; Keith Muir, Glasgow, UK; Bo Norrving, Lund, Sweden; Victor Obach, Barcelona, Spain; Stefano Paolucci, Rome, Italy; E. Bernd Ringelstein, Mьnster, Germany; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germany; Juhani Sivenius, Kuopio, Finland; Veronika Skvortsova, Moscow, Russia; Katharina Stibrant Sunnerhagen, Gцteborg, Sweden; Lars Thomassen, Bergen, Norway; Danilo Toni, Rome, Italy; Rьdiger von Kummer, Dresden, Germany; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Sweden; Marion F. Walker, Nottingham, UK; Joanna Wardlaw, Edinburgh, UK.

Адрес для корреспонденции

Werner Hacke MD PhD Department of Neurology Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Germany

Ключевые слова:

Рекомендации, инсульт, профилактика, образование, отделение острых нарушений мозгового

кровообращения (инсульта), визуализация, лечение, реабилитация

Резюме

Эти материалы являются новой редакцией Рекомендаций по лечению инсульта Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI), которые были впервые опубликованы в 2000 году [1,2], и, позднее, переведены на несколько языков, в том числе испанский, португальский, итальянский, немецкий, греческий, турецкий, литовский, польский, русский и китайский. Первое обновление этих рекомендаций было опубликовано в 2003 году [2]. В 2006 году Европейской инициативной группой по инсульту было принято решение о том, что следующую редакцию рекомендаций должен подготовить более крупный авторский коллектив. В то же время, новое Европейское инсультное общество, Европейская Организация Инсульта (ESO) приняли решение об обновлении рекомендаций. Таким образом, новые рекомендации были подготовлены как членами Европейской инициативной группы по инсульту, так и Европейского инсультного общества. В декабре 2007 года, члены авторского коллектива провели трехдневную встречу в Гейбельберге (Германия), где обсудили окончательную версию новых рекомендаций. Члены авторского коллектива разделились на шесть групп, обсуждавших различные темы. В каждой группе было два сопредседателя и 5 экспертов. Для того, чтобы избежать необъективности и конфликта интересов, никто из председателей не участвовал в клинических испытаниях или исследованиях, которые обсуждались в данной группе. В приложении к электронной версии этой статьи, размещена форма «конфликта интересов». Однако, учитывая большое количество авторов, подробное описание не опубликовано в печатном варианте.

Данные рекомендации касаются как ишемического инсульта, так и транзиторных ишемических атак, которые в настоящее время считаются самостоятельным состоянием. Если имеются различия в рекомендациях для этих двух заболеваний, это особо подчеркнуто; приведенные рекомендации имеют силу (правомочны) для обоих состояний. Отдельные рекомендации для внутримозговых кровоизлияний и субарахноидальных кровоизлияний уже имеются [3] или будут отдельно подготовлены. Качество доказательности и уровень включенных рекомендаций определены в соответствии с критериями Европейской Федерации Неврологических Сообществ (EFNS) (таблицы 1,2). Обзор освещает направления экстренной помощи, помощь в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), диагностику, первичную и вторичную профилактику, базисную терапию инсульта, дифференцированную терапию, включая экстренную помощь, терапию осложнений и реабилитацию.

Изменения в рекомендациях, которые неизбежны с появлением новых доказательств, будут постоянно вноситься в online версию, которую можно найти на сайте ESO. Для принятия важного решения в тактике лечения можно обратиться к online версии.

Введение

Инсульт является одной из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире [4]. Существуют большие различия в распространенности, заболеваемости и смертности от инсульта между странами Восточной и Западной Европой [5]. Это обусловлено различиями факторов риска с более высоким уровнем артериальной гипертонии и других факторов риска, которые приводят к большему количеству тяжелых инсультов в Восточной Европе [5]. Значимые региональные различия также были обнаружены и в Западной Европе. По степени распространенности инсульт является наиболее значимой причиной заболеваемости и длительной нетрудоспособности. Он также является второй по распространенности причиной деменции, наиболее частой причиной эпилепсии у взрослых и частой причиной депрессии [6,7].

В течение последнего десятилетия было опубликовано множество обзоров и рекомендаций по лечению инсульта или специфических аспектов помощи при инсульте [2, 8-18]. Обновленная Хельсенборгская декларация сфокусировалась на стандартах помощи при инсульте и исследованиях потребностей в противоинсультной помощи в Европе [19]. В будущем, координация всех рекомендаций по инсульту будет осуществляться Всемирной Организацией Инсульта (WSO) при поддержке ESO и других национальных и региональных обществ.

Осведомленность населения и образование

Рекомендации

■       Для   увеличения   осведомленности   населения   об   инсульте   рекомендованы
образовательные программы (Класс II, уровень В).

■       Для    увеличения    осведомленности    об    инсульте    среди    профессионалов
(парамедиков/врачей   неотложной    помощи)   рекомендованы   образовательные
программы (Класс II, уровень В).

Концепция «Время — мозг» означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной. Соответственно, основной задачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при инсульте является минимизация задержек при транспортировке. Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют, в итоге, большое значение.

Задержки при оказании экстренной помощи при инсульте были выявлены на различных уровнях [20]:

■       На уровне населения — cвязаны с неспособностью распознать симптомы инсульта и
обратиться за экстренной помощью.

■       На уровне скорой помощи и персонала скорой помощи — связаны с задержкой
первоочередной госпитализации пациентов с инсультом.

■       На уровне стационара — связаны   с задержкой выполнения нейровизуализации и
неэффективной стационарной помощью.

Большое количество времени теряется за пределами стационара [21]: для пациентов с инсультом в Португальском университетском госпитале это является причиной в задержке начала терапии в 82% случаев [22]. Работы, в которых описаны демографические, социальные, культуральные, поведенческие и клинические факторы, связанные с длительным догоспитальным этапом, могут быть целью образовательных кампаний [23, 24].

Промежуток времени от появления первых симптомов до звонка в службу экстренной помощи является одним из значимых факторов задержек на догоспитальном этапе [25-28]. Основными причинами задержек обращения за медицинской помощью является не только неосведомленность о симптомах инсульта и непонимание их серьезности, но    также

отрицание болезни и надежда, что симптомы пройдут сами. Это означает, что обучение населения распознавать симптомы инсульта и изменение отношения людей к острому инсульту могут уменьшить время от начала возникновения симптомов до контакта со скорой помощью.

Сами пациенты редко проявляют настороженность: во многих случаях обращаются за медицинской помощью члены семьи [28-30]. Информирование и обучение должно быть направлено как на лиц с высоким риском развития инсульта, но также и на людей, их окружающих.

Осведомленность об инсульте различается в зависимости от демографических и социо-культуральных факторов и индивидуальных медицинских знаний. Распознание признаков инсульта значительно варьирует в зависимости от характера симптомов и от того, как были заданы вопросы (например, вопрос с вариантами ответа на него или без) [31, 32].

Несмотря на то, что большинство населения согласно с тем, что инсульт — это неотложное состояние и необходимо немедленно обратиться за медицинской помощи, на практике только 50% сами звонят в службу экстренной помощи. В большинстве случаев, в первую очередь, пациент звонит своим родственникам или семейному врачу; в ряде исследований от 45 до 48% пациентов были госпитализированы семейным врачом [29, 33-36].

Большинство исследований продемонстрировало, что только 33-50% пациентов распознают симптомы инсульта. Имеются огромные различия между теоретическими знаниями об инсульте и реакцией при его развитии. В некоторых исследованиях показано, что пациенты с лучшими знаниями о симптомах инсульта не всегда поступают в стационар в более ранние сроки.

Наиболее часто используемым способом информирования об инсульте являются средства массовой информации [37-39], а также друзья и родственники, которые знают об инсульте; только в редких случаях информация поступает от семейных врачей и из книг [40-44]. Способ получения информации зависит от возраста: пожилые люди более часто получают информацию из оздоровительных кампаний или от семейных врачей, в то время как более молодые люди — из телепередач [38—40].

В экспериментальных клинических исследованиях оценивалась роль образованности населения   и   его   осведомленности   об   инсульте.   В   восьми   нерандомизированных

исследованиях была оценена эффективность образовательных мероприятий и их влияние на задержки госпитализации или на использование тромболизиса [45-52]. В шести исследованиях, в качестве эксперимента, образовательная программа была единой для населения, парамедиков и врачей, в двух других — образование было направлено только на население. Только проект TLL включал контрольную группу [50, 51]. Во всех исследованиях результаты оценивались до и после образовательной программы. Количество проведенных тромболизисов увеличилось после проведения образовательных программ в основной группе в исследовании TLL, но только в течение 6 месяцев после их окончания [51]. Это означает, что информирование населения о симптомах инсульта должно проводиться постоянно.

Для увеличения точности постановки диагноза инсульта и скорости госпитализации в стационар, обучение должно быть также направлено на парамедиков и персонал отделений неотложной помощи [53].

Обучение студентов-медиков элементарным знаниям об инсульте во время первого года обучения в медицинском колледже продемонстрировало более высокий уровень сохранности этих знаний [55]. Объем последипломного образования является универсальным, но обучающие программы для специалистов по инсульту все еще неодинаковы в Европе. Для преодоления такой гетерогенности и увеличения количества специалистов, оказывающих помощь при инсульте, некоторые страны (например, Франция, Великобритания) разработали и внедрили национальные учебные планы. В противоположность, ряд других стран, осуществляют специализацию внутри неврологических обучающих программ. Для координации обучения, были учреждены программы European Masters Programme for Stroke Medicine (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) и Stroke Summer Schools (http://www.eso-stroke.org).

Направление и транспортировка пациента Рекомендации

■       Рекомендуется   немедленный   контакт   со   скорой   медицинской   помощью   и
приоритетный выезд СМП (Класс II, уровень В).

■       Рекомендуется      первоочередная      транспортировка      с      предварительным
информированием принимающего стационара (Класс III, уровень В).

■       Пациент с подозрением на инсульт должен быть без промедления доставлен в
ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения
(инсульта), где оказывается экстренная помощь (Класс III, уровень В).

■       Диспетчеры и выездной персонал скорой медицинской помощи   должны быть
обучены методикам диагностики инсульта с использованием простых приемов, таких
как Тест «Лицо-рука-речь» (FAST) (Класс IV, GCP).

■       Рекомендованы   немедленная   госпитализация   в   блок   интенсивной   терапии,
клиническое обследование, лабораторные тесты и нейровизуализация, доступность
использования необходимых медикаментов в принимающем стационаре (Класс III,
уровень В).

■       В отдаленных  районах  и  сельской  местности  рекомендуется  использование
вертолетов для транспортировки, с целью увеличения доступности лечения в
стационаре (Класс III, уровень С).

■       В отдаленных районах и сельской местности необходимо использовать возможности
телемедицины для увеличения доступности лечения в стационаре (Класс II, уровень
В).

■       Пациенты с подозрением на ТИА должны быть госпитализированы без промедления в
клинику для ТИА или в стационар с отделением острых нарушений мозгового
кровообращения (инсульта), которое может обеспечить диагностику и экстренную
помощь (Класс III, уровень В).

Успешное лечение пациента с острым инсультом начинается с осознания как населением, так и врачами [56] факта, что инсульт является неотложным состоянием, таким же как острый инфаркт миокарда или травма. Однако на практике большинство пациентов с ишемическим инсультом не получают тромболитическую терапию, потому что они не достаточно быстро поступают в стационар [22, 36, 57, 58]. Экстренная помощь пациенту с острым инсультом основывается на четырех последовательных шагах:

8

■       Быстрое распознавание и немедленное реагирование на инсульт или ТИА.

■       Немедленное обращение за экстренной помощью и приоритет для СМП.

■       Первоочередная транспортировка с оповещением принимающего стационара.

■       Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии, клинический осмотр,
лабораторные тесты,  нейровизуализация и назначение адекватной терапии в
принимающем стационаре.

В тот момент, когда появились симптомы инсульта, пациенты или их родственники, должны обратиться в СМП. Службе СМП следует иметь алгоритм опроса для диагностики острого инсульта во время телефонного контакта или в электронном виде [33,59]. Диспетчеры СМП и парамедики должны быть в состоянии диагностировать инсульт, используя простые методики, такие как тест Лицо-Рука-Речь [60]. Они также должны быть готовы оказать необходимую помощь пациентам, которые нуждаются в неотложной помощи вследствие ранних осложнений или сочетания инсульта с другими состояниями, такими как спутанность сознания, судорожные приступы, рвота или нестабильность гемодинамики.

Пациенты с симптомами инсульта должны быть без промедления доставлены в ближайший медицинский центр с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), в котором выполняется экстренная терапия. Пациенты с давностью симптомов инсульта в пределах трех часов должны быть осмотрены и транспортированы в первую очередь [20]. На каждой территории должна быть организована сеть отделений острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) или, если нет возможности в организации таких отделений, сеть медицинских центров с возможностью оказания экстренной помощи при инсульте, с подготовленным персоналом и системой экстренной транспортировки, доступных большинству населения [61,62].

Если врачу звонит или приходит на консультацию пациент с симптомами инсульта, врач должен рекомендовать или организовать транспортировку больного через систему СМП в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), в котором выполняются экстренные терапевтические манипуляции. Персонал машины СМП должен информировать инсультное отделение и описать клинический статус пациента. Доверенным лицам, которые могут описать симптомы или медицинские документы пациента, следует быть вместе с больным.

Несколько специальных исследований были посвящены оценке вклада разных мероприятий в уменьшение времени от момента появления симптомов до госпитализации и увеличение процента применения методов экстренной (ранней) терапии. В большинстве исследований был использован дизайн оценки результатов до и после проведенных мероприятий, они не были ни рандомизированными, ни ослепленными касательно вида мероприятия или оценки исходов, отсутствовал текущий контроль [23, 53]. Изучаемые мероприятия включали обучающие программы и тренинги, использование вертолетного транспорта и телемедицины, реорганизацию догоспитального и госпитального протоколов ведения больных с острым инсультом.

Наиболее быстрым способом является прямая транспортировка в отделение неотложной помощи машиной скорой помощи или службой экстренной помощи [28,53,63-65]. Вертолетный транспорт может уменьшить время до поступления в стационар [66,67], а также повысить доступность тромболитической терапии в удаленных районах и сельской местности [68]. На смешанных территориях (с сельской местностью и урбанизированными территориями), доставка больных может быть как воздухом, так и по земле, с использованием простых правил [69]. Нет исследований, которые бы сравнивали воздушную и наземную транспортировку специально для пациентов с инсультом. В одном исследовании, включавшем преимущественно пациентов с травмой, наземный транспорт обеспечивал более быстрое время доставки на расстояние менее 10 миль (около 16 км) от стационара; воздушный транспорт был быстрее для расстояний более 45 миль (около 72 км) [70]. Одно исследование продемонстрировало экономическую эффективность транспортировки пациентов с острым инсультом, потенциально подходящих для тромболизиса, вертолетным транспортом [71].

Телемедицина с использованием двусторонней видео-конференционной связи является подходящим, обоснованным и реальным способом приблизить тромболизис к пациентам в отдаленных или сельских стационарах, где по времени воздушный или наземный транспорт не применимы. Уровень оказания помощи, процент осложнений, ближайший и отдаленный прогноз для пациентов, получивших тромболизис после телемедицинской консультации в местном стационаре, и тех, кто лечился в центральных стационарах, одинаковый [72-81].

Утверждение протокола по инсульту, в котором прописан специальный алгоритм, включающий немедленный звонок ангионеврологу в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) и приоритетную транспортировку пациента в это

отделение, является эффективным для увеличения процента пациентов, которым проведен тромболизис, а также укорочения задержек на догоспитальном этапе [82, 83].

Недавние популяционные и госпитальные эпидемиологические исследования продемонстрировали высокий риск развития инсульта сразу же после ТИА [6,84]. Наблюдательные исследования показали, что экстренная оценка больных с ТИА в клинике и немедленное начало лечения снижают риск инсульта после ТИА [85, 86]. Это подчеркивает необходимость экстренной госпитализации больных с ТИА для обследования и немедленного   лечения.

Экстренная помощь

Рекомендации

■       Рекомендуется создание протокола догоспитального и госпитального оказания
помощи пациентам с острым инсультом (Класс III, уровень С)

■       Рекомендуется использование вспомогательных тестов (таблица 3) (Класс IV, GSP)

Задержки в стационаре могут составлять до 16% общего времени, прошедшего между возникновением инсульта и компьютерной томографией (КТ) [22]. Причины задержки в стационаре:

■       Неспособность распознать инсульт как неотложное состояние.

■       Плохо подходящий внутрибольничный транспорт.

■       Задержки в медицинском обследовании.

■       Задержки в выполнении нейровизуализации.

■       Нерешительность   (неуверенность)   при   определении   возможности   проведения
тромболизиса [20,21,24].

Протокол медицинской помощи при инсульте позволяет организовать более эффективную помощь, несмотря на то, что мета-анализ [87] не подтвердил его рутинного применения. Подобный протокол может уменьшить задержку времени «от двери» до попадания в отделение, «от двери» до времени нейровизуализации [88,89], «от двери до иглы» [89] и, соответственно, «от двери» до артериографии (ангиографии).

Система оказания медицинской помощи при инсульте должна объединить врачей и фельдшеров скорой помощи, сотрудников блока интенсивной терапии и специалистов по инсульту. Объединение и сотрудничество между врачами скорой помощи, приемного отделения, радиологами, специалистами клинической лабораторной диагностики и неврологами очень важно для быстрого начала лечения [90-92]. Сотрудничество врачей скорой помощи и приемного отделения позволило увеличить число тромболизисов [93]. В стационарах, где пациенты не госпитализируются напрямую в отделение острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), необходимо внедрить систему, которая бы позволяла приемному отделению как можно быстрее предупреждать инсультную бригаду. Регулярное информирование врачей приемного отделения или специалистов по инсульту во время транспортировки позволило уменьшить время задержки в стационаре [82, 94-96], увеличить

12

число тромболизисов [93,94], снизить продолжительность пребывания в стационаре [96] и снизить больничную летальность [93].

Высокодостоверные методы распознавания инсульта крайне необходимы для быстрой диагностики инсульта [97]; заболевания, имитирующие инсульт, такие как мигрень и эпилептические припадки, могут создавать существенные проблемы [98, 99]. Использование тестов распознавания инсульта, таких как тест Лицо-Рука-Речь и тест ROSIER, может помочь правильному распознаванию инсульта персоналом приемного отделения [60, 98, 100].

Невролог или специалист по инсульту должны быть вовлечены в оказание неотложной помощи пациенту с инсультом и доступны в приемном отделении [99]. Сравнение помощи невролога и не невролога, в двух исследованиях, проведенных в США, продемонстрировало, что неврологи используют более исчерпывающие и дорогостоящие тесты, но их пациенты имеют более низкую госпитальную и 90-дневную летальность и более независимы при выписке [101, 102]. В то же время, это может оказаться неверным для некоторых стран, например, Великобритании, где большинство специалистов по инсульту не являются неврологами, но демонстрируют высокий уровень в оказании медицинской помощи пациентам с ТИА и инсультом.

Реорганизация отделения острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) поможет избежать препятствий и ненужной внутрибольничной транспортировки. Методы нейровизуализации должны находиться в непосредственной близости к инсультному или приемному отделению, и пациенты с инсультом должны иметь приоритет для обследования [90]. Нейрорадиологи должны быть оповещены как можно быстрее [90]. В финском исследовании, внутрибольничные задержки были уменьшены за счет перемещения компьютерного томографа ближе к приемному отделению и приведению в исполнение системы предупреждения [95]. Тромболизис должен начинаться в комнате КТ или непосредственной близости от томографа. Ангиографический блок должен быть реально доступным в случае необходимости эндоваскулярного вмешательства.

Должны быть доступны написанные протоколы помощи больным с инсультом; центры, использующие подобные протоколы, чаще применяют тромболизис [93]. Постоянное совершенствование плана действий также позволяет снизить задержки на госпитальном этапе [81, 103]. Должен быть определен и продуман стандарт для каждого

лечебного учреждения и внедрен на региональном и национальном уровне. Минимальным требованием является контроль времени «от двери» до нейровизуализации и «от двери» до начала терапии.

В то время как у небольшого количества пациентов с инсультом имеются жизнеугрожающие состояния, у многих возникают значимые физиологические изменения или сочетанная патология. Симптомы и признаки, которые могут прогнозировать последующие сложности, такие как обширный инфаркт миокарда, кровотечение, повторный инсульт, и медицинские проблемы, такие как гипертонические кризы, сочетанный инфаркт миокарда, аспирационная пневмония, сердечная и почечная недостаточность, должны быть распознаны как можно раньше. Тяжесть инсульта должна быть оценена по Шкале Национального института здоровья (NIHSS) [104].

Исходная оценка должна включать:

■       Определение дыхания и функции легких.

■       Ранние признаки дисфагии, предпочтительно с использованием теста оценки глотания
[105].

■       Оценка сопутствующих заболеваний сердца.

■       Измерение артериального давления и ЧСС.

■       Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров.

Одновременно, должны быть выполнены клинический анализ крови, биохимическое исследование, определение уровня глюкозы, коагулограмма и осуществлен внутривенный доступ. Обследование должно быть дополнено данными из медицинского анамнеза, которые включают факторы риска инсульта и сердечной патологии, перечень принимаемых препаратов, состояния, которые могут предрасполагать к развитию кровотечений, признаки заболеваний, имитирующих инсульт. Анамнез злоупотребления лекарствами, употребления оральных контрацептивов, перенесенных инфекций, травм или мигрени может быть важным ключом, особенно у молодых пациентов.

Инсультная служба и отделения острых нарушений мозгового кровообращения

(инсульта)

Рекомендации

■       Все пациенты с инсультом должны лечиться в отделении острых нарушений
мозгового кровообращения (инсульта) (Класс I, уровень А)

■       Все пациенты с инсультом должны получать высокотехнологичную медицинскую и
хирургическую помощь, при необходимости (Класс III, уровень В)

■       Развитие клинической системы, включающей телемедицину, расширяет возможности
высокотехнологичной специализированной помощи при инсульте (Класс II, уровень
В)

Обеспечение инсультной службы

Все пациенты с острым инсультом нуждаются в специализированной мультидисциплинарной помощи в условиях отделения острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), и некоторые пациенты будут нуждаться в дополнительной высокотехнологичной помощи. Система здравоохранения должна организовать такую инфраструктуру, которая позволяла бы предоставить подобные высокотехнологичные манипуляции всем нуждающимся в них пациентам: единственной причиной перевода пациента из отделения острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) может быть его состояние, не позволяющее проводить активную терапию. Недавнее коллегиальное соглашение определило роль первичных и комплексных (высокотехнологичных) инсультных центров [11, 106] (таблица 4).

Первичные инсультные центры определены как центры с необходимым штатным расписанием, инфраструктурой, протоколами, что обеспечивает возможность проведения адекватных диагностики и лечения для большинства пациентов с инсультом. Некоторые пациенты с редкими нарушениями, сложным инсультом или полиорганными заболеваниями могут нуждаться в более специализированной помощи и ресурсах, которые не доступны в первичном инсультном отделении.

Комплексные инсультные центры определены как центры, которые предоставляют диагностическую и лечебную помощь большинству пациентов с инсультом, но также высокотехнологичную медицинскую и хирургическую помощь (новые диагностические и

реабилитационные методики, специальные исследования, автоматический мониторинг множества физиологических параметров, интервенционную радиологию, сосудистую хирургию и нейрохирургию).

Рекомендовано организовывать сети клиник с использованием телемедицины для содействия в лечении, которое не доступно в отдаленных стационарах. Использование rt-PA во время телемедицинских консультаций возможно и безопасно [107]. Создание сети клиник, использующих телемедицину, позволяет увеличить число тромболизисов [80, 108], обеспечить лучшее качество помощи при инсульте и лучшие клинические исходы [80].

Отделения острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) Последние систематические обзоры подтвердили значимое снижение смертности (абсолютное снижение на 3%), инвалидности (увеличение на 5% независимых пациентов) и потребности в стационарной помощи (снижение на 2%) у пациентов, которые лечились в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), по сравнению с теми, кто лечился в общем отделении. У всех пациентов, независимо от пола, возраста, подтипа инсульта и его тяжести, была продемонстирована польза от пребывания в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) [61, 109]. Эти результаты были подтверждены в большом обсервационном исследовании повседневной практики [110-112]. Несмотря на то, что лечение в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), более дорогое, чем в отделении общей неврологии, оно позволяет снизить затраты на дальнейшее лечение [113, 114] и является экономически выгодным [115-118].

Отделение острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) должно являться отдельным отделением в структуре стационара, в которое поступают только (или почти только) больные с острым инсультом, которое укомплектовано мультидисциплинарным штатом сотрудников [61]. Основными специалистами мультидисциплинарной бригады являются врачи, медицинские сестры, инструктора ЛФК (кинезотерапевты) и трудотерапии (эрготерапевты), логопеды и социальные работники [119]. Мультидисциплинарная бригада должна работать координировано, проводя регулярные встречи для планирования лечения пациента. Необходимо постоянно проводить обучающие программы и тренинги для персонала. Типичными компонентами помощи в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) в исследованиях явились: [119]

■   Медицинское обследование и диагностика, включающая визуализацию (КТ, МРТ),

ранняя оценка необходимоого ухода и терапии.

■       Ведение больных в    острейшем периоде, включающее раннюю мобилизацию,
профилактику осложнений, терапию гипоксии, гипергликемии,  фебрилитета и
дегидратации.

■       Продолженная   реабилитация   с   использованием   координированной   работы
мультидисциплинарной бригады и оценка необходимости реабилитации после
выписки.

Как первичный, так и комплексный инсультные центры принимают больных с острым инсультом и оказывают им помощь в течение нескольких дней. Рабилитационное инсультное отделение принимает пациентов через 1-2 недели после развития инсульта и оказывает им помощь в течение нескольких недель, если это необходимо. Большинство доказательств эффективности специализированных инсультных отделений получены из исследований комплексных инсультных центров и реабилитационных инсультных отделений [61,120]. Мобильные инсультные бригады, которые обеспечивают помощь при инсульте в ряде больниц, значимо не влияют на исход заболевания и не могут быть рекомендованы [121]. Такие бригады обычно работают в стационарах, где невозможно создать инсультное отделение.

Отделение острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) должно быть достаточного размера, чтобы обеспечить специализированной мультидисциплинарной помощью всех поступающих в стационар. В небольших стационарах это может быть достигнуто путем организации одного комплексного инсультного отделения, однако, в крупных стационарах чаще создаются отдельно острое инсультное отделение и реабилитационное отделение.

Диагностика

Диагностическая визуализация Рекомендации

  • Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в
    экстренном порядке КТ (класс I) или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А).
  • При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использование диффузионно-
    взвешенных изображений    (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных изображений
    (класс II, уровень А)
  • Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики
    рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации
    (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А).

Визуализация головного мозга и сосудов, питающих его, являются решающим методом в диагностике инсульта и ТИА. Нейровизуализация позволяет исключить внутримозговое кровоизлияние и состояния, имитирующие инсульт, и зачастую определить тип инсульта, его причину, а также жизнеспособность вещества мозга, что влияет на выбор терапии. Сосудистая визуализация позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта.

Общие положения

При проведении нейровизуализации приоритет должен отдаваться больным с инсультом, так как фактор времени для них является решающим. Пациентам с подозрением на инсульт и ТИА все общие и специфические исследования должны проводиться в экстренном порядке, сразу по прибытии в клинику, что позволит незамедлительно начать лечение. Обследование больных с ТИА также должно быть экстренным, так как более чем у 10% этих пациентов в течение последующих 48 часов может развиться инсульт. Быстрому проведению нейровизуализации может содействовать оповещение врача-радиолога догоспитальной бригадой; инсультная служба должна работать в тесном взаимодействии с сотрудниками отделения нейровизуализации.

В острой стадии должны применяться чувствительные и специфичные методы нейровизуализации. Нейровизуализация должна обеспечивать информативные изображения и быть в то же время простой в техническом исполнении. Для выбора правильного метода визуализации необходимо быстрое прицельное неврологическое обследование больного. При этом должно приниматься во внимание состояние пациента [122]; в частности до 45% пациентов с тяжелым инсультом МРТ исследование проводиться не может по тяжести состояния и наличия противопоказаний [123-125].

Визуализация у больных с острым инсультом

Пациенты, поступившие в первые 3 часа заболевания, могут быть кандидатами на проведение внутривенного тромболизиса [126]; КТ головного мозга обычно достаточна для проведения рутинного тромболизиса. Пациенты, поступившие позднее, могут обследоваться на предмет исследования возможностей расширения терапевтического окна для проведения тромболизиса и других методов реперфузии.

Рутинная КТ является доступным методом, позволяющим исключить состояния, имитирующие инсульт, и дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты в течение первых 5-7 дней от развития заболевания [127-129].

Экстренная КТ головного мозга — наиболее предпочтительный метод исследования больных в остром периоде инсульта по соотношению цена-качество, но не достаточно чувствительный для исключения хронических внутримозговых гематом. Таким образом, КТ головного мозга — менее чувствительный метод исследования, чем МРТ, но для диагностики ранних ишемических изменений такой же специфичный [131]. У 2/3 пациентов со среднетяжелым и тяжелым инсультом возможна визуализация ишемических изменений на КТ в течение первых часов от развития заболевания [131-135], однако, визуализация ишемического очага у пациентов с малым инсультом в первые часы заболевания возможна не более чем в 50% случаев [136]. Обучение распознаванию ранних КТ-признаков ишемических изменений [135, 137, 138] и использование шкальных систем [134] позволит улучшить диагностику в остром периоде заболевания.

Ранние КТ-признаки ишемического инсульта включают снижение коэффициента поглощения, отек ткани мозга со сглаженностью борозд и извилин, гиперденсивность артерий, являющуюся высокоспецифичным признаком внутрисосудистого тромбоза [139]. КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения

головного мозга [132, 140, 141]. Наличие ранних КТ-признаков ишемии не является противопоказанием для проведения тромболизиса в первые 3 часа от развития инсульта, однако, при наличии гиподенсивного очага размером более 1/3 бассейна средней мозговой артерии эффект от тромболизиса может быть незначительным [126, 134, 135, 142, 143].

В некоторых центрах отдают предпочтение МРТ как рутинному методу исследования при остром инсульте. МРТ с дифузионно-взвешенным режимом (ДВИ) является более чувствительным методом для диагностики ранних ишемических изменений, чем КТ [131]. Высокая чувствительность этого метода особенно актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. МРТ также позволяет диагностировать небольшие и старые геморрагические очаги в отдаленном периоде благодаря Т2*-взвешенным изображениям (градиентное эхо) [144]. При этом ДВИ может быть не информативным при уже сформировавшемся очаге [145].

Ограниченная диффузия на ДВИ, выявляемая при помощи измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), не имеет 100% специфичности в диагностике ишемического повреждения мозга. Несмотря на то, что измененная ткань по данным ДВИ часто переходит в инфарктную зону, она может восстановиться, что свидетельствует о том, что ДВИ позволяет визуализировать не только необратимо поврежденную ткань [146, 147]. Ткань с незначительным снижением ИКД может оказаться необратимо поврежденной; в настоящее время не определен порог ИКД, позволяющий отличить некротизированную ткань от жизнеспособной [148, 149]. Другие режимы МРТ (Т2, FLAIR, Т1) не обладают достаточной чувствительностью для определения ранних признаков ишемии головного мозга.

МРТ головного мозга особенно актуальна у пациентов с редкими типами инсульта или при других состояниях, имитирующих инсульт, когда по результатам КТ головного мозга картина не ясна. При подозрении на артериальную диссекцию для подтверждения внутристеночной гематомы необходимо проведение пациенту МРТ шеи в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала жировой ткани.

Метод МРТ менее пригоден для исследования пациентов в возбужденном состоянии или больных с рвотой и аспирацией. При необходимости должны продолжаться реанимационные мероприятия во время проведения нейровизуализации (особенно больным с тяжелым инсультом), иначе во время проведения исследования у больного может развиться гипоксия [125]. Риск аспирации возрастает у пациентов с нарушенным самостоятельным дыханием.

У отдельных больных с ишемическим инсультом может быть использована перфузионная КТ- или МРТ и ангиография (например, при поздней госпитализации, неясном терапевтическом окне) для решения вопроса о возможности проведения тромболитической терапии; хотя нет ясных доказательств связи определенных перфузионных паттернов с большей или меньшей эффективностью тромболизиса [150-153]. Пациентам с окклюзией артерии на интракраниальном уровне может проводиться внутриартериальный тромболизис [154, 155]. Пациенты с тандемной окклюзией внутренней сонной и средней мозговой артерий имеют меньше шансов для эффективного системного тромболизиса, чем пациенты с изолированной окклюзией средней мозговой артерии [156]. У пациентов с окклюзией ствола средней мозговой артерии наблюдается высокая частота тяжелых окклюзий экстракраниальных артерий в каротидной системе [157-158].

Несоответствие между объемом мозговой ткани с критической гипоперфузией (которая может восстановиться после реперфузионной терапии) и объемом инфарктной ткани (которую нельзя восстановить даже с помощью реперфузии) можно установить со средней степенью чувствительности с помощью МРТ в дифузионно-перфузионном режиме [159], однако, этот метод еще не является доказанной стратегией для прогнозирования эффективности тромболитической терапии в течение первых 9 часов [160]. Существуют разные взгляды на то, как лучше идентифицировать необратимо поврежденную ткань мозга и определять критически сниженный мозговой кровоток [150, 153, 161]. Измерение уровня МР-перфузии является проблематичным [162], существует большое количество ассоциаций между параметрами перфузии ткани мозга и клиническим и рентгенологическим исходами инсульта [150]. Снижение мозгового кровотока на КТ связано с последующим повреждением ткани мозга [151, 152], однако, значимость КТ-перфузии для терапевтических стратегий еще не установлена. Несмотря на то, что разрастание зоны инфаркта мозга может выявляться у большой части пациентов с несоответствием, у 50% пациентов, не имевших несоответствия по данным нейровизуализации, распространение зоны инфаркта может быть не завершено, и терапевтические мероприятия у таких больных могут быть эффективными [153, 163]. Несоответствие клинических и томографических признаков, т.е. несоответствие объема поражения ткани мозга по данным ДВИ или КТ и распространенности поражения, предполагаемой в соответствии с тяжестью состояния больного, может давать противоречивые заключения [164, 165]. Таким образом, ни перфузионная КТ, ни перфузионная МРТ не могут быть рекомендованы в качестве рутинных методов для определения тактики лечения.

Микрокровоизлияния, обнаруживаемые при помощи Т2* режима МРТ более чем у 60% пациентов с геморрагическим инсультом, ассоциированы с более старшим возрастом больного, наличием артериальной гипертензии, сахарного диабета, лейкоареоза, лакунарного инсульта и амилоидной ангиопатии [166]. Риск развития симптоматической внутричерепной гематомы не был повышен после проведения тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом с выявленными до начала лечения микрокровоизлияниями на Т2*-взвешенном МРТ [167].

Сосудистая визуализация должна проводиться в сжатые сроки для выявления у больных ограниченного стеноза артерий с целью последующего проведения этим пациентам эндартерэктомии или ангиопластики. Широко доступными методами должны быть неинвазивное исследование экстра- и интракраниальных артерий с использованием цветного дуплексного сканирования, КТ-ангиографии или контрастной МР-ангиографии. Эти исследования относительно безопасны, в то время как риск возникновения инсульта у больных с симптоматическим стенозом каротидных артерий при проведении интраартериальной ангиографии составляет 1-3% [168, 169]. При недостаточной информативности перечисленных методов может быть использована дигитальная субтракционная ангиография.

Ультразвуковые методы, МР- и КТ-ангиография позволяют визуализировать каротидный стеноз. Систематические обзоры и мета-аналитические исследования данных, полученных от отдельных больных, свидетельствуют о том, что наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом визуализации каротидной системы является контрастная МР-ангиография, затем следуют ультразвуковая допплерография и КТ-ангиография; неконтрастная МР-ангиография обладает минимальной достоверностью [170,171].

По данным некоторых исследований, ТИА и малый инсульт в вертебрально-базилярной системе ассоциированы с высоким риском повторного инсульта [172]. Ультразвуковое исследование экстракраниального отдела позвоночных артерий информативно и полезно, однако, ультразвуковое исследование интракраниального отдела вертебрально-базилярной системы может быть обманчивым в связи с его низкой специфичностью.   Некоторые   данные   указывают   на   то,   что   МР-ангиография   с

контрастированием  и  КТ-ангиография являются  лучшими  неинвазивными  методами визуализации интракраниального отдела позвоночных и основной артерий [173].

В отличие от других методик, ультразвуковое исследование является быстрой неинвазивной процедурой, которая может проводиться при помощи портативных приборов. Поэтому данная методика применима у больных, которым невозможно проведение МР- или КТ-ангиографии [158]. Тем не менее, при проведении одной только допплерографии результаты могут быть недостаточно информативными; качество их часто зависит от врача, проводившего исследование, и требует привлечения квалифицированных специалистов, хотя возможно проведение исследования в динамике у постели больного.

Транскраниальная допплерография применима для диагностики патологии крупных сосудов на основании мозга. Однако от 7 до 20% пациентов с острым инсультом пожилого возраста не имеют адекватных акустических окон [174, 175]. Эту проблему можно решить, используя контрастные вещества для ультразвуковой диагностики, которые позволяют оценить уровень перфузии в острой стадии [176-178] и проводить непрерывное мониторирование церебрального кровотока [179]. Комбинированное использование ультразвуковых методов и МР-ангиографии обеспечивает превосходные результаты, сопоставимые с дигитальной субтракционной ангиографией [180]. У больных с окклюзирующими процессами в экстрацеребральных артериях (выраженный стеноз и окклюзия сонных артерий) ухудшается церебральная реактивность и ауторегуляция, коллатеральный кровоток становится неадекватным, что повышает риск повторного инсульта [181, 182]. Транскраниальный допплер — единственная методика, позволяющая выявить циркуляцию эмболов в интракраниальных сосудах [183], что часто встречается у пациентов с атеросклерозом крупных артерий. У больных с симптомным стенозом сонных артерий эмболии являются независимым фактором риска развития ранних повторных инсультов и ТИА [184] и могут использоваться в качестве суррогатного маркера для оценки эффективности антитромботической терапии [185]. Транскраниальная допплерография с микроэмболодетекцией может применяться у больных с открытым овальным окном, при котором происходит шунтирование кровотока [186].Методы визуализации у больных с ТИА, малым инсультом и инсультом со спонтанным регрессом симптомов

У пациентов с ТИА имеется высокий риск развития повторных инсультов (более 10% в первые 48 часов) [187]. Поэтому больным с ТИА необходимо проведение экстренной диагностики для терапии сосудистой патологии, устранения активных факторов риска, гемодинамически значимых стенозов и других источников эмболии. Сосудистая визуализация является более приоритетной у больных с ТИА и малым инсультом, чем у больных с большим инсультом, которым не требуется в срочном порядке проведения методов сосудистой хирургии. Превентивное лечение, проведенное в экстренном порядке, может снизить частоту развития инсульта, инвалидизации и смертности [86, 188]. Простые клинические шкальные системы позволят выявить пациентов из групп высокого риска [187]. Больные с малым инсультом и быстрым спонтанным восстановлением также находятся в группе риска по развитию повторных инсультов [58]. У больных с широким спектром заболеваний головного мозга может появляться преходящий неврологический дефицит, клиническая картина которого очень сходна с ТИА. КТ позволяет выявить некоторые из этих заболеваний (например, внутримозговое кровоизлияние, субдуральная гематома, опухоли) [130], однако, некоторые заболевания лучше визуализируются при МРТ (рассеянный склероз, энцефалит, гипоксическая энцефалопатия), другие же состояния не визуализируются вовсе (острая метаболическая энцефалопатия). Редкая причина ТИА -внутричерепная гематома.

У 20-25% больных с ТИА обнаруживается острое ишемическое повреждение по данным ДВИ [145, 189, 190]. Эти пациенты находятся в группе высокого риска по развитию тяжелого повторного инсульта [190]. Тем не менее, в настоящее время нет убедительных данных о преимуществе ДВИ перед использованием клинических шкал в диагностике развития инсульта [191]. Риск развития повторного тяжелого инсульта также высок у больных с ТИА и наличием инфаркта на КТ [192].

Возможность визуализации даже очень маленького ишемического очага на DWI особенно актуальна у больных, поступивших в стационар поздно, и у больных с легким неинвалидизирующим инсультом, когда клинически затруднительно поставить диагноз [131]. Геморрагический очаг вне острой стадии можно визуализировать только с использованием Т2*-взвешенных изображений МРТ, т.к. на КТ он не визуализируется [144].

Другие диагностические тесты Рекомендации

  • Больным   с   острым   инсультом   и   ТИА  рекомендуется   проведение  раннего
    клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а
    также рутинных анализов крови (Класс I, Уровень А)
  • Всем пациентам с ТИА и инсультом рекомендовано проведение ряда лабораторных
    исследований крови (таблица 5)
  • Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым
    инсультом. Дополнительно рекомендуется проведение мониторинга ЭКГ у больных с
    инсультом и ТИА (Класс I, Уровень А)
  • Больным   с   инсультом   и   ТИА   рекомендуется   проведение   холтеровского
    мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмий
    и неустановленном варианте инсульта (Класс I, Уровень А)
  • Проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов (Класс III,
    Уровень В)

Исследование сердца

Патология сердца и изменения на ЭКГ часто встречаются у больных с инсультом [193]. При остром инсульте с поражением коры островка часто выявляются удлинение интервала QT, депрессия ST и инверсия зубца Т [194, 195]. Следовательно, всем больным с инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях.

После острого нарушения мозгового кровообращения необходимо рутинное проведение мониторинга сердечной деятельности для выявления серьезных аритмий. Пока еще не установлено, может ли постоянный мониторинг ЭКГ у постели больного заменить холтеровское мониторирование для выявления мерцательной аритмии (МА) при остром инсульте. Холтеровское мониторирование предпочтительнее рутинной ЭКГ для выявления МА с подозрением на эмболический вариант инсульта у больного с синусовым ритмом [196]; тем не менее, проведения ЭКГ в 12-канальном режиме может быть достаточно для выявления МА [197]. Согласно данным недавних систематических обзоров, мерцательная аритмия по результатам холтеровского мониторирования была впервые зарегистрирована у 4,6% больных с недавно перенесенными инсультом и ТИА, независимо от данных

первоначальной ЭКГ и клинического осмотра [198]. Продленный мониторинг, увеличенное время записи событий и сокращенное холтеровское мониторирование у больных с нелакунарным типом инсульта могут увеличить диагностическую ценность [199].

Эхокардиография может выявить множество потенциальных причин инсульта [200], однако существуют противоречия в отношении того, каковы показания и какие разновидности исследования должны применяться у больных с инсультом и ТИА. Трансэзофагальная кардиография является более предпочтительным методом, чем трансторакальное исследование в выявлении кардиальных источников эмболии [201] независимо от возраста [202].

Эхокардиография особенно показана следующим категориям больных:

  • С наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном
    исследовании или по данным ЭКГ;
  • С подозрением на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в
    разных сосудистых бассейнах);
  • С подозрением на патологию аорты;
  • С подозрением на парадоксальную эмболию;
  • При неустановленной причине инсульта.

Трансторакальная эхокардиография может быть использована для выявления пристеночных тромбов, особенно в верхушке левого желудочка; это исследование обладает чувствительностью и специфичностью >90% для выявления пристеночных тромбов левого желудочка после инфаркта миокарда [203]. Трансэзофагальная эхокардиография предпочтительнее при исследовании дуги аорты, левого предсердия и межпредсердной перегородки [200]. Этот метод позволяет также стратифицировать риск развития тромбоэмболических осложнений у больных с МА [204].

Роль КТ и МРТ сердца в выявлении источников эмболии у больных с инсультом не была систематически исследована.

Анализы крови

Анализы крови, выполнение которых необходимо при экстренном поступлении больного, указаны в таблице 3. Последовательность проведения анализов зависит от типа инсульта и его вероятной этиологии (таблица 5).

Первичная профилактика

Целью первичной профилактики является снижение риска развития инсульта среди здорового населения. Относительный риск (ОР), абсолютный риск (АР), вероятность благоприятного исхода (ОШ) и число лиц, нуждающихся в лечении (NNT), чтобы избежать одного серьезного сосудистого события в течение года, а также число лиц, которые должны заболеть, чтобы развилось одно серьезное осложнение в течение года (NNH) представлены для каждого вида вмешательства в таблицах 6-8.

Контроль сосудистых факторов риска Рекомендации

■       Необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления. Снижения
артериального давления рекомендуется достигать путем изменения образа жизни и
назначения индивидуальной фармакотерапии (Класс I, уровень А) c целью
достижения целевого значения 120/80 мм.рт.ст (Класс IV, GCP). Для лиц с пороговой
артериальной   гипертензией   (120-139/80-90   мм.рт.ст),   застойной   сердечной
недостаточностью, инфарктом миокарда, диабетом или хронической почечной
недостаточностью показано назначение антигипертензивной терапии (Класс I,
уровень А)

■       Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня
глюкозы   крови   рекомендовано   осуществлять   изменением   образа   жизни   и
назначением индивидуальной фармакотерапии (Класс IV, уровень С). Пациентам с
сахарным диабетом следует интенсивно снижать артериальное давление (Класс I,
уровень А) с целью достижения целевых значений ниже 130/80 мм.рт.ст (Класс IV,
уровень С).    По    возможности,     необходимо    назначение    ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов к ангиотензину
(Класс I, уровень А)

■       Необходимо регулярно контролировать уровень холестерина крови. Коррекцию
уровня холестерина крови (нижние границы 150 мг/дл; 3,9 ммоль/л) рекомендуется
осуществлять изменением образа жизни (Класс IV, уровень С) и назначением
статинов (Класс I, уровень А)

■       Рекомендуется отказ от курения (Класс III, уровень В)

■       Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (Класс III, уровень В)

■       Рекомендуется регулярная физическая активность (Класс III, уровень В)

■       Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и
насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (Класс
III)

■       Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться
диеты для снижения веса (Класс III, уровень В)

■       Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными
свойствами (Класс I, уровень А)

■       Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве
первичной профилактики инсульта (Класс I, уровень А)

Здоровый образ жизни, заключающийся в отказе от курения, низком или нормальном индексе массы тела, умеренном употреблением алкоголя, регулярных физических упражнениях и сбалансированной диете, ассоциирован со снижением риска развития ишемического инсульта (ОР 0,29; 95% ДИ 0.14-0.63)

Высокое артериальное давление

Высокое (>120/80 мм.рт.ст) артериальное давление (АД) непосредственно связано со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и общей летальностью без доказательства какого-либо пороговых величин [206]. Понижение АД существенно снижает риск развития инсульта и сердечных заболеваний в зависимости от степени понижения [207-209]. Уровень АД должен быть снижен до 140/85 мм.рт.ст. или ниже [210]; антигипертензивная терапия должна быть более агрессивной у пациентов с сахарным диабетом (см.далее) [211]. Для достижения вышеуказанных целевых значений АД часто требуется комбинация двух или более гипотензивных препаратов.

Большинство исследований по сравнению эффективности гипотензивных средств разных групп не выявили преимущества какого-либо класса препаратов [207, 208, 212]. Однако, в исследовании LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension) было показано, что лозартан предпочтительнее атенолола у пациентов с гипертрофией левого желудочка (NTT в профилактике инсульта 270) [213, 214]. Исследование ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack) показало, что хлорталидон был более эффективным по сравнению с амлодипином и лизиноприлом [215]. Как альтернатива, на начальном и последующем этапах антигипертензивной терапии может быть обоснованным назначение бета-блокаторов [210]. У лиц пожилого возраста необходимо

контролировать изолированную систолическую гипертензию (систолическое артериальное давление >140 мм.рт.ст и диастолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст) [208,216].

Сахарный диабет

В настоящее время нет доказательств того, что обеспечение контроля уровня глюкозы крови приводит к снижению риска развития инсульта [217]. Артериальное давление у пациентов с сахарным диабетом следует поддерживать ниже 130/80 мм.рт.ст [211]. Терапия статинами снижает риск развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт [218-220].

Гиперлипидемия

По данным анализа 26 исследований статинов (всего 95 000 пациентов) риск развития инсульта при их назначении был снижен с 3,4% до 2,7% [221]. В основном это было обусловлено снижением риска нефатальных инсультов с 2,7% до 2,1%. Обзорный анализ включал результаты Heart Protection Study, которое оценивало результаты эффективности статинов при вторичной профилактике [222]; это исследование выявило миопатию у одного дополнительного пациента на 10 000 пролеченных пациентов в год [222]. В настоящее время нет данных, позволяющих предположить, что применение статинов у пациентов с уровнем липопротеинов низкой плотности ниже 150 мг/дл (3,9 ммоль/л) позволяет предотвратить инсульт.

Курение

Обсервационные исследования показали, что курение является независимым фактором риска развития ишемического инсульта [223] у мужчин и женщин [224-228]. Курение супругов может быть ассоциировано с увеличением риска инсульта [229]. Мета-анализ 22 исследований показал, что курение удваивает риск развития ишемического инсульта [230]. У лиц, бросивших курить, риск снижается до 50% [225]. Запрет курения на рабочих местах реализует пользу для здоровья и экономические выгоды [231].

Употребление алкоголя

Злоупотребление алкоголем (>60 г в день) увеличивает риск развития ишемического (ОР 1,69; 95% ДИ 1,34-2,15) и геморрагического (ОР 2,18; 95% ДИ 1,48-3,20) инсульта Однако, употребление небольших количеств алкоголя (<12 г в день) ассоциировано со снижением риска обоих типов инсульта (ОР 0,83; 95% ДИ 0,75-0,91), ишемического инсульта (ОР 0,80 95% ДИ 0,67-0,96), а умеренное употребление (12-24 г день) со

снижением риска ишемического инсульта (ОР 0,2 95% ДИ 0,57-0,91) [232]. Употребление красного вина, по сравнению с другими алкогольными напитками, ассоциировано с наименьшим риском инсульта [233]. Злоупотребление алкоголем повышает риск инсульта посредством повышения уровня артериального давления [234].

Физическая активность

Мета-анализ когортных исследований и исследований случай-контроль показал, что у физически активных лиц риск инсульта или смерти ниже, чем у лиц с низкой физической активностью (ОР 0,73; 95% ДИ 0,67-0,79). Также у людей с умеренной физической активностью риск инсульта ниже, чем у физически неактивных лиц (ОР 0,80; 95% ДИ 0,74-0,86) [235]. Эта ассоциация связана с благоприятным влиянием физической активности на массу тела, артериальное давление, уровень холестерина сыворотки крови и толерантность к глюкозе. Физическая активность в свободное от работы время (от 2 до 5 часов в неделю) была независимо ассоциирована со более легкой степенью тяжести инсульта при поступлении и лучшим краткосрочным исходом события [236].

Диета

Употребление фруктов, овощей и рыбы

В обсервационных исследованиях было выявлено, что употребление в пищу большого количества фруктов и овощей ассоциировано со сниженным риском развития инсульта по сравнению с их употреблением в незначительном количестве (ОР 0,96 для каждого добавления 2 порций в день; 95% ДИ 0,93-1,00) [237]. Риск ишемического инсульта был ниже у лиц, употреблявших в пищу рыбу, по крайней мере, один раз в месяц (ОР 0,69; 95% ДИ 0,48-0,99) [238]. Употребление в пищу цельных злаков было ассоциировано со снижением сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,73-0,85), но не инсульта [239]. Употребление кальция в составе молочных продуктов было ассоциировано со снижением смертности от инсульта в Японской популяции [240]. Однако в последующих исследованиях не было выявлено взаимосвязи между употреблением жиров или холестерина и риском инсульта у мужчин [241]. В рандомизированном контролируемом исследовании среди женщин не отмечалось снижения частоты развития коронарных событий и инсульта, несмотря на увеличение в рационе питания доли фруктов, овощей и злаков и сокращение на 8,2% употребляемых в пищу жиров [242].

Масса тела

Повышенный индекс массы тела (≥25) связан с увеличением риска инсульта у мужчин [243] и у женщин [244], в связи с увеличением частоты артериальной гипертензии и сахарного диабета. Абдоминальное ожирение является риском инсульта у мужчин, но не у женщин [245]. Хотя уменьшение массы тела приводит к снижению артериального давления [246], оно не влечет за собой уменьшения риска развития инсульта [247].

Витамины

Недостаток витамина Д связан с увеличением риска инсульта [248], однако дополнительный прием кальция и витамина Д не снижает этот риск [249], также как и прием токоферола и бетакаротина [250]. Мета-анализ исследований, оценивающих эффективность дополнительного приема витамина Е, выявил, что его назначение в высоких дозах может увеличивать летальность (≥400 МЕ/сут)[251].

Высокий уровень гомоцистеина ассоциирован с увеличенным риском развития инсульта (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,05-1,31) [252]. Введение в рацион населения зерновых продуктов, обогащенных фолиевой кислотой, осуществленное Инспекцией по контролю над качеством пищевых и лекарственных продуктов США (US Food and Drug Administration), привело к снижению уровня смертности от инсульта по сравнению с таковым в странах без соответствующей фортификации [253]. Мета-анализ выявил, что дополнительное употребление в пищу фолиевой кислоты может снижать риск инсульта (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68-1,00) [254]; при этом более выраженное снижение риска наблюдалось в исследованиях с длительным периодом назначения фолиевой кислоты или с более выраженным эффектом уменьшения уровня гомоцистеина, а также в странах, где не было внедрено употребление обогащенных зерновых продуктов.

Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия

Частота инсульта у женщин в менопаузе возрастает. Однако, в анализе, основанном на 16-летнем наблюдении за 59337 женщинами в постменопаузе, участвующими в Nurses’ Health Study, имелась лишь слабая ассоциация между инсультом и замещением эстрогенов [255]. Согласно исследованию HERS II, гормонозамещение у здоровых женщин ассоциируется с увеличенным риском ишемического инсульта [256]. Систематизированный Кокрейновский обзор [257] выявил, что заместительная гормональная терапия связана с

увеличением риска инсульта (ОР 1,44; 95% ДИ 1,10-1,89). В последующем, анализ рандомизированного контролированного исследования Women’s Health Initiative выявил, что риск инсульта возрастает только у женщин, длительно применяющих заместительную гормональную терапию (>5 лет; ОР 1,32; 95% ДИ 1,12-1,56) [258, 259].

Антитромботическая терапия Рекомендации

■       Женщинам в возрасте 45 лет и старше, не имеющих риска внутричерепных
кровоизлияний   и   заболеваний   желудочно-кишечного   тракта,   рекомендуется
назначение малых доз аспирина, хотя эффект очень низкий (Класс I, уровень А)

■       Рекомендуется   назначение   малых   доз   аспирина   мужчинам   для   первичной
профилактики инфаркта миокарда, однако риск развития ишемического инсульта у
них не снижается (Класс I, уровень А)

■       Другие антитромбоцитарные препараты, кроме аспирина, не рекомендуются для
первичной профилактики инсульта (Класс IV, GCP)

■       Назначение  аспирина  может  быть рекомендовано  пациентам  с  неклапанной
мерцательной аритмией моложе 65 лет, не имеющим сосудистых факторов риска
(Класс I, уровень А)

■       При отсутствии противопоказаний пациентам с неклапанной мерцательной аритмией
в возрасте от 65 до 75 лет, не имеющим сосудистых факторов риска, рекомендуется
назначение аспирина или перорального антикоагулянта (МНО 2,0-3,0) (Класс I,
уровень А)

■       При   отсутствии   противопоказаний   рекомендуется   назначение   перорального
антикоагулянта (МНО 2,0-3,0) пациентам с неклапанной мерцательной аритмией
старше 75 лет или моложе, но имеющим такие сосудистые факторы риска как высокое
артериальное давление, дисфункция левого желудочка или сахарный диабет (Класс I,
уровень А)

■       Пациентам с мерцательной аритмией, которые по тем или иным причинам не могут
принимать пероральный антикоагулянт, следует назначить аспирин (Класс I, уровень
А)

■       Пациентам с мерцательной аритмией и механическими протезированными клапанами
сердца рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия для достижения целевого
уровня МНО в зависимости от типа протеза, но не менее 2,0-3,0 (Класс II, уровень
В)

■ Рекомендуется назначение малых доз аспирина пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА)>50% для снижения риска сосудистых событий (Класс II, уровень В)

Лица с низким риском

В шести крупных рандомизированных исследованиях была проведена оценка эффективности применения аспирина с целью первичной профилактики сердечно­сосудистых (СС) заболеваний у мужчин и женщин (47293 человек принимали аспирин, 45580 составили контрольную группу), средний возраст больных был 64,4 года [260-265]. Аспирин снижал частоту коронарных и СС эпизодов, но не уменьшал частоту инсульта, смертность в результате СС эпизодов или общую летальность [266]. У женщин аспирин снижал как частоту инсульта в целом (ОШ 0,83 95% ДИ 0,70-9,97), так и частоту ишемического инсульта (ОШ 0,76 95% ДИ 0,63-0,93) [267]. В отдельном 10-летнем исследовании 39875 здоровых женщин в возрасте 45 лет и старше, аспирин снижал как частоту инсульта в целом (ОР 0,83 95% ДИ 0,69-0,99), так и частоту ишемического инсульта (ОР 0,76 95% ДИ 0,63-0,93) и незначительно увеличивал риск развития геморрагического инсульта. При этом применение аспирина не снижало риск фатальных или нефатальных инфарктов миокарда и смерти от сердечно-сосудистых эпизодов [268].

В настоящее время нет данных об опыте применения других антитромбоцитарных препаратов с целью первичной профилактики у лиц с низким риском.

Лица, имеющие сосудистые факторы риска

Систематизированный обзор рандомизированных, плацебо контролируемых исследований аспирина у пациентов с повышенным АД, но без первичного сердечно­сосудистого заболевания выявил, что аспирин не снижает частоту инсультов и сердечно­сосудистых заболеваний в целом [267]. В исследовании CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) было показано, что комбинация клопидогреля и аспирина была менее эффективна, чем изолированное применение аспирина в подгруппе пациентов с множественными сосудистыми факторами риска, но без ишемических эпизодов [269].

Атероматоз крупных артерий

34

Пациенты с атеросклеротическим поражением артерий имеют повышенный риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин. Аспирин снижает частоту инфаркта миокарда у пациентов с асимптомным атеросклерозом сонных артерий [270] и частоту инсульта после операции на каротидной артерии [271].

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия является значимым независимым фактором риска развития инсульта. Мета-анализ рандомизированных исследований со временем наблюдения за пациентами как минимум 3 месяца показал, что прием антитромбоцитарных препаратов снижает частоту инсульта (ОР 0,78; 95% ДИ 0,65-0,94) у пациентов с неклапанной МА [272]. Варфарин (при условии достижения целевого уровня МНО 2,0-3,0) более эффективно, чем аспирин, снижает частоту инсульта (ОР 0,36; 95% ДИ 0,26-0,51) [272]. Учитывая, что риск развития инсульта у пациентов с МА значительно варьирует, необходима стратификация риска для назначения антикоагулянтов, аспирина или отсутствия необходимости назначения антитромботической терапии [14]. Пероральные антикоагулянты более эффективны у пациентов с МА, имеющих один или более сосудистых факторов риска, таких как системная эмболия в анамнезе, возраст старше 75 лет, повышение артериального давления или снижение функции левого желудочка [14]. Мета-анализ, упомянутый выше, выявил, что риск возникновения крупных внечерепных кровоизлияний был ниже риска развития инсульта [272]. Исследования WASPO (Warfarin vs. Aspirin for Stroke Prevention in Octogenarians) и BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) показали эффективность и безопасность варфарина у пациентов пожилого возраста. Исследование ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Ibesartan for prevention of Vascular Events) показало, что назначение комбинации клопидогреля с аспирином менее эффективно, нежели назначение варфарина, и приводит к такой же частоте развития кровотечений [275].

Пациентам с протезированным сердечным клапаном, независимо от наличия мерцательной аритмии, следует назначать длительную терапию антикоагулянтами для достижения целевого уровня МНО в зависимости от типа протеза (биопротезированные клапаны — 2,0-3,0; механические клапаны — 3,0—4,0) [276].

Операции на сонных артериях и ангиопластика Рекомендации

Операции  на  сонных  артериях  не  рекомендованы  пациентам  со  значимым асимптомным стенозом (степень стеноза по критериям NASCET 60-99%), за

исключением пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта (Класс I, уровень С)

■       Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам
с асимптомным каротидным стенозом (Класс IV, GCP)

■       До и после операции пациентам рекомендуется назначать аспирин (Класс I, уровень
А)

Результаты исследования эффективности операций на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта (ОР 0,47-0,54) и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения мало (около 1% в год) [277-279], тогда как частота интраоперационного инсульта или смерти составляет 3%. Консервативное лечение предпочтительнее для большинства асимптомных лиц; только в центрах с уровнем интраоперационных осложнений 3% и менее рассматривается возможность хирургического вмешательства. Пациенты с высоким риском инсульта (мужчины со стенозом более 80% и ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет) могут быть направлены для оперативного лечения в соответствующие центры [277, 279]. Степень стенозов классифицирована согласно критериям исследования NASCET (дистальный стеноз) [280].

Проведение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) эффективно у молодых пациентов, а также у пациентов пожилого возраста, но только мужского пола [277]. Каротидная эндартерэктомия не несет пользы пациентам с окклюзией ВСА, контралатеральной оперируемой артерии [281, 282]. Чем больше степень стеноза, тем выше риск развития ипсилатерального инсульта [281, 283]; КЭАЭ, вероятно, эффективна независимо от степени стеноза в пределах 60-99% [277]. Каротидная эндартерэктомия не приносит пользы пациентам, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет менее 5 лет. Пациентам, которым показана операция КЭАЭ, не следует отменять прием аспирина [284]. После операции пациенты должны наблюдаться врачом. В настоящее время нет данных рандомизированных исследований о преимуществе и риске применения каротидной ангиопластики по сравнению с КЭАЭ у пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий [285].

Вторичная профилактика Рекомендации

■       Рекомендуется регулярный контроль уровня артериального давления. Рекомендуется
снижение уровня артериального давления после острейшего периода инсульта,
включая пациентов с нормальным уровнем артериального давления (Класс I, уровень
A).

■       Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня
глюкозы   крови   рекомендовано   осуществлять   изменением   образа   жизни   и
назначением индивидуальной фармакотерапии (Класс IV, GCP).

■       Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, которые не нуждаются в использовании
инсулина, рекомендуется прием пиоглитазона (Класс III, уровень В).

■       Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом
(Класс I, уровень A).

■       Рекомендуется отказ от курения (Класс III, уровень С)

■       Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (Класс IV, GCP)

■       Рекомендуется регулярная физическая активность (Класс IV, GCP)

■       Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и
насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (Класс
IV, GCP)

■       Лицам, имеющим повышенный индекс массы тела, рекомендуется придерживаться
диеты для снижения веса (Класс IV, уровень С)

■       Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными
свойствами (Класс I, уровень А)

■       Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве
вторичной профилактики инсульта (Класс I, уровень А)

■       Рекомендуется лечение расстройств   дыхания во время сна, таких как синдром
сонных апноэ, при помощи постоянного положительного давления в дыхательных
путях (Класс III, уровень GCP)

■       Рекомендуется эндоваскулярное закрытие открытого овального окна у больных с
криптогенным инсультом (Класс IV, GCP)

Повышенное артериальное давление

В мета-анализе 7 рандомизированных контролируемых исследований было выявлено снижение частоты повторных инсультов после перенесенного инсульта или ТИА (ОШ 0,76;

95% ДИ 0,63-0,92) [286]. Данный мета-анализ включил следующие исследования: PATS (исследование диуретика индапамида), HOPE (рамиприл) and PROGRESS (периндоприл с или без индапамида) [287-290]. Снижение частоты повторных инсультов не зависело от уровня АД и характера перенесенного инсульта [290], следовательно, мониторинг и контроль уровня АД должны проводиться постоянно после инсульта или ТИА. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения неизвестны и должны быть индивидуализированы, однако положительные результаты достигаются при среднем снижении уровня АД на 10/5 мм.рт.ст., нормальный уровень АД должен быть определен <120/80 мм.рт.ст. [291]. Однако, не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или у больных с билатеральным стенозом сонных артерий. Антагонист рецепторов к ангиотензину эпросартан может быть более эффективным по сравнению с блокатором кальциевых каналов нитрендипином [292].

Сахарный диабет

В проспективное, двойное-слепое рандомизированное исследование PROactive было включено 5238 пациентов с сахарным диабетом 2 типа с анамнезом макрососудистых осложнений, которые получали пиоглитазон или плацебо. Среди больных после перенесенного инсульта (n=486 в группе, получавшей пиоглитазон, n=498 в группе плацебо) была выявлена тенденция к снижению комбинированного показателя смерти и сосудистых событий (РР 0,78; 95% ДИ 0,60-1,02; P=0,067) в группе, получавшей пиоглитазон. При вторичном анализе было выявлено, что прием пиоглитазона снижал частоту фатального или нефатального инсульта (РР 0,53; 95% ДИ 0,34—0,85; P=0,0085) и смерти от сердечно­сосудистых событий, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта (РР 0,72; 95% ДИ 0,52-1,00; P=0,0467) [293].

Гиперлипидемия

В исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) было показано снижение частоты повторных инсультов при терапии аторвастатином (РР 0,84; 95% ДИ 0,71-0,99) [294], тогда как в Исследовании Защиты Сердца (Heart Protection Study) прием симвастатина снижал частоту сосудистых событий у больных с инсультом в анамнезе, а также уменьшал частоту заболеваемости инсультом у больных с другими типами сосудистых поражений (ОР 0,76) [222]. Ни в одном исследовании не оценивалась эффективность терапии статинами при разных типах инсульта, в исследование SPARCL не

38

включались пациенты с предполагаемым кардиоэмболическим инсультом [222, 294]. В обоих исследованиях отмечалось умеренное увеличение риска развития геморрагического инсульта [222, 294]. Показатель абсолютного снижения риска при терапии статинами был низкий (NNT 112-143 в течение 1 года). Отмена принимаемых статинов в остром периоде инсульта может увеличивать риск смерти или инвалидизации [295].

Курение

Отсутствуют специальные данные по вторичной профилактике. См. раздел по первичной профилактике.

Диета

Избыточная масса тела

Отсутствуют специальные данные по вторичной профилактике. См. раздел по первичной профилактике. Снижение массы тела после инсульта может приводить к уменьшению уровня АД [246].

Витамины

В мета-анализе исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике, было выявлено, что бета-каротин может увеличивать риск смерти от сердечно-сосудистых событий (ОР 1,10; 95% ДИ 1,03-1,17) событий [296]. Дополнительный прием витамина Е не предупреждает развитие сосудистых событий [297]. Жирорастворимые антиоксидантные добавки могут увеличивать смертность [298].

Витамины, снижающие уровень гомоцистеина (фолаты, В12, В6), не снижают частоту повторного инсульта и могут увеличивать частоту сосудистых событий [299-302], однако в настоящее время проводятся дальнейшие исследования [303].

Расстройства дыхания во сне

Расстройства дыхания во время сна могут являться одновременно как фактором риска, так и следствием инсульта, и связаны с худшим восстановлением и увеличением риска смерти в отдаленном периоде инсульта [304]. Более 50% больных с инсультом страдают нарушениями дыхания во сне, главным образом синдромом обструктивного апное во сне (ОАС). Возможен спонтанный регресс данных нарушений после инсульта, однако в ряде случаев необходима терапия. Методом выбора лечения ОАС является поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях. Подача кислорода и другие

способы вентиляции легких могут использоваться при других (например, центральных) расстройствах дыхания во сне.

Открытое овальное окно

В ряде исследований случай — контроль и описаниях отдельных случаев была выявлена связь между наличием открытого овального окна (ООО) и криптогенным инсультом, как у пациентов молодого возраста, так и у пожилых [305, 306]. В двух популяционных исследованиях не было выявлено значимой связи между ООО и инсультом [307, 308]. У больных с изолированным ООО общий риск развития инсульта низкий, однако при сочетании ООО с аневризмой межпредсердной перегородки, Евстахиевым клапаном, сетью Киари, или с инсультом в анамнезе риск повторного инсульта является высоким [309]. У пациентов с ООО и с наличием или без наличия аневризмы межпредсердной перегородки может выполняться эндоваскулярное закрытие ООО [310], что снижает риск повторного инсульта по сравнению с консервативной терапией [311], однако данные рандомизированных контролируемых исследований пока отсутствуют.

Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия

Постменопаузальная   эстроген-заместительная   терапия   не   предупреждает   развития сосудистых событий и может увеличивать степень тяжесть инсульта [312].

Антитромботическая терапия Рекомендации

■       Пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется прием антитромботической терапии
(Класс I, уровень А).

■       Больные,   которым   не   показана   антикоагулянтная   терапия,   должны   получать
антитромбоцитарную терапию  (Класс I, уровень А). Рекомендуется назначение
комбинации аспирина и дипиридамола, или клопидогреля. В качестве альтернативы
возможно использование аспирина или трифлюзала (Класс I, уровень А).

■       Комбинация клопидогреля и аспирина не рекомендована для пациентов после недавно
перенесенного   инсульта,   за   исключением   специальных   показаний   (например,
нестабильная стенокардия, или не-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее
стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (Класс I, уровень А).

■       У пациентов, перенесших инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов,
необходима повторная оценка патофизиологических механизмов и факторов риска
инсульта (Класс IV, GCP).

Терапия оральными антикоагулянтами (МНО 2,0 — 3,0) рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией (Класс I, уровень А). Прием оральных антикоагулянтов не рекомендован больным с частыми падениями, низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями (Класс III, уровень С). Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами (Класс I, уровень А).

Пациенты с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с мерцательной аритмией, должны получать оральные антикоагулянты (МНО 2,0 — 3,0) при высоком риске повторного инсульта (Класс III, уровень С).

Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после не-кардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс IV, GCP).

При наличии противопоказаний к терапии оральными антикоагулянтами рекомендована терапия низкими дозами аспирина в сочетании с дипиридамолом (Класс IV, GCP).

Антитромбоцитарная терапия

Антитромбоцитарная терапия уменьшает частоту развития сосудистых событий, включая нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и сосудистую смерть у пациентов, перенесших инсульт или ТИА (ОР 0,78; 95% ДИ 0,76-0,80) [313].

Аспирин

Прием аспирина снижает риск сосудистых событий независимо от дозы (от 50 до 1300 мг в сутки) [314-317], хотя высокие дозы (более 150 мг в сутки) увеличивают риск побочных эффектов. У больных с симптомным атеросклерозом интракраниальных артерий прием аспирина так же эффективен, как и терапия оральными антикоагулянтами, и сопровождается меньшими осложнениями [318].

Клопидогрель

Клопидогрель незначительно более эффективен по сравнению с аспирином в профилактике сосудистых событий (ОР 0,91; 95% ДИ 0,84-0,97) [319]. Клопидогрель может быть более эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском (с инсультом в анамнезе,

атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или диабетом) [269].

Дипиридамол

Эффективность дипиридамола в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину [320].

Трифлюзал

Эффективность трифлюзала в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину, однако характерно меньшее количество побочных эффектов [321].

Комбинация дипиридамола и аспирина

Комбинация аспирина (38 — 300 мг/сутки) и дипиридамола замедленного высвобождения (200 мг дважды в сутки) снижает риск сосудистой смерти, инсульта или инфаркта миокарда по сравнению с аспирином (ОР 0,82; 95% ДИ 0,74-0,91) [320, 322]. Прием дипиридамола может вызывать головную боль, для снижения частоты которой рекомендуется постепенное увеличение дозы [323, 324].

Комбинация клопидогреля и аспирина

Комбинация клопидогреля и аспирина не снижает риска ишемического инсульта, инфаркта миокарда, сосудистой смерти или частоты повторных госпитализаций по сравнению с приемом одного клопидогреля [325], однако приводит к увеличению частоты жизнеугрожающих и выраженных кровотечений. Подобным образом, в исследовании CHARISMA было выявлено, что комбинация клопидогреля и аспирина не приводит к снижению риска инфаркта миокарда, инсульта, или смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению только с аспирином [269]. У больных с острым коронарным синдромом в течение 12 месяцев, или после коронарного стентирования, комбинация клопидогреля и аспирина снижает риск новых сосудистых событий [326].

Оральные антикоагулянты

Терапия оральными антикоагулянтами после некардиоэмболического ишемического инсульта по эффективности не превосходит терапию аспирином, однако приводит к большему количеству кровотечений [327-329]. Оральные антикоагулянты (МНО 2,0 — 3,0) снижают риск повторного инсульта у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией (как

42

при постоянной, так и при пароксизмальной форме) [330], а также при большинстве других состояний, сопровождающихся кардиальной эмболией. Антикоагулянтную терапию необходимо продолжать длительное время, или как минимум в течение 3 месяцев после кардиоэмболического инсульта, возникшего на фоне острого инфаркта миокарда [331]. Существуют противоречивые мнения о том, когда необходимо начинать терапию антикоагулянтами. После ТИА или малого инсульта терапия должна начинаться немедленно, однако в случае тяжелого инсульта с признаками обширного инфаркта по данным методов нейровизуализации (например, при размере очага поражения более 1/3 бассейна СМА) антикоагулянтную терапию необходимо начинать через несколько недель (вопрос в каждом случае должен решаться индивидуально).

У пациентов с мерцательной аритмией и стабильной ИБС не следует комбинировать оральные антикоагулянты с аспирином [332]. Терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов с атеромой аорты [333], фузиформной аневризмой основной артерии [334] или диссекцией артерий шеи [335]. В продолжающемся в настоящее время исследовании ARCH проводится сравнение комбинации клопидогреля и аспирина с оральными антикоагулянтами во вторичной профилактике у больных с атеросклеротическим поражением дуги аорты.

Повторные сосудистые события на фоне антитромбоцитарной терапии

Подходы к терапии больных, перенесших повторные сосудистые события на фоне антитромбоцитарной терапии, остаются неясными. Необходим поиск альтернативных причин инсульта и индивидуализированная коррекция факторов риска. Альтернативными терапевтическими стратегиями могут быть: модификация образа жизни, переход на прием другого препарата или комбинация с другим антитромбоцитарным препаратом, терапия оральными антикоагулянтами.

Хирургические методы и ангиопластика Рекомендации

■       Операция КЭАЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70 — 99%
(Класс I, уровень А) и должна выполняться только в центрах с показателем
периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6% (Класс I, уровень
А).

■       Рекомендовано  как  можно  более  раннее  выполнение  КЭАЭ  после  последнего
ишемического события, в идеале в течение первых 2 недель (Класс II, уровень В).

Рекомендовано выполнение операции КЭАЭ для некоторых пациентов со стенозом 50 —

69%; у мужчин с полушарной симптоматикой КЭАЭ может иметь преимущества (Класс

III, уровень С). Операция КЭАЭ при стенозе 50 — 69% должна выполняться только в

центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее

3% (Класс I, уровень А).

Операция КЭАЭ не рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий менее 50%

(Класс I, уровень А).

Рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до,   так и после операции

КЭАЭ (Класс I, уровень А).

Каротидная   чрескожная   транслюминальная   ангиопластика   и/или   стентирование

рекомендована для некоторых пациентов (Класс I, уровень А) с тяжелым симптомным

стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭАЭ, при стенозах в

хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭАЭ, стенозах после лучевой

терапии (Класс IV, GCP). Пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и

аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца

(Класс IV, GCP).

Эндоваскулярные методы лечения могут использоваться у пациентов с симптомным

интракраниальным стенозом (Класс IV, GCP).

Каротидная эндартерэктомия

Расчет степени стеноза рекомендуется выполнять согласно критериям исследования NASCET. В исследованиях ECST (European Carotid Surgery Trialists) и NASCET использовались различные методики для расчета степени стеноза, тем не менее, возможен взаимный пересчет данных, полученных в этих исследованиях [336]. Операция КЭАЭ снижает риск повторного инсульта или смерти (ОР 0,52) у пациентов с выраженным ипсилатеральным стенозом внутренней сонной артерии [280, 337, 338]. Существуют также преимущества КЭАЭ у больных с менее выраженными стенозами ипсилатеральных артерий (50 — 69%) [338]. Хирургическое лечение потенциально опасно у пациентов с менее выраженными стенозами (<50%) [338].

Операция КЭАЭ должна выполняться как можно раньше после последнего ишемического события, в идеале в течение первых 2 недель [339]. Методика проведения операции очень важна в профилактике инсульта, наложение заплаты на сонную артерию может уменьшать риск периоперационной окклюзии или повторного стеноза [340].

У пациентов старшего возраста (>75 лет) без органной недостаточности или серьезных заболеваний сердца операция КЭАЭ имеет преимущества [339]. Для женщин с выраженными симптомными стенозами (>70%) необходимо проведение операции КЭАЭ, тогда как при менее выраженной степени стеноза необходима консервативная терапия [341]. Для пациентов с amaurosis fugax, выраженным стенозом сонной артерии и высоким сосудистым риском необходимо решение вопроса о КЭАЭ, при наличии amaurosis fugax и менее выраженных факторах риска преимущество имеет консервативная терапия. Для пациентов с умеренным интракраниальным и выраженным экстракраниальным стенозами необходимо рассмотрение вопроса о КЭАЭ.

Преимущество операции КЭАЭ менее выражено у пациентов с лакунарным инсультом [342]. У больных с лейкоареозом имеется повышенный периоперационный риск [343]. Окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии не является противопоказанием для КЭАЭ, однако увеличивает периоперационный риск. Преимущество операции КЭАЭ является минимальным у пациентов с субокклюзией сонной артерии.

Ангиопластика и стентирование сонных артерий

В ряде исследований было проведено сравнение стентирования сонных артерий (ССА) и операции КЭАЭ во вторичной профилактике инсульта (таблица 9) [344-347]. В исследование SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) было включено более 70% пациентов с асимптомными стенозами, поэтому данные этого исследования не следует рассматривать в рамках вторичной профилактики [346]. В исследовании CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) большинству больных в группе эндоваскулярного лечения выполнялась ангиопластика, стентирование проводилось только в 26% случаев [347]. В двух недавно завершившихся исследованиях были получены противоречивые результаты. В частности, в исследовании SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) было выявлено, что частота таких осложнений, как ипсилатеральный инсульт или смерть до 30-го дня в группе ССА составила 6,8%, в группе КЭАЭ — 6,3% (абсолютные различия 0,5%; ДИ -1,9% to +2,9%; P=0,09) [345]. Французское исследование EVA3S (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) было прекращено досрочно после включения 527 пациентов по соображениям безопасности. Относительный риск любого инсульта или смерти после ССА, по сравнению с КЭАЭ, составил 2,5% (95% ДИ 1,2-5,1) [344]. Мета-анализ данных исследований показал значительно более высокий риск любого инсульта или смерти в течение 30 дней после ССА

(ОШ 1,41; 95% ДИ 1,07-1,87; P=0,016) по сравнению с КЭАЭ, однако была выявлена значительная гетерогенность данных в этом анализе (P=0,035) [348]. В отдаленном периоде регистрировалось незначительное количество ипсилатеральных инсультов после обоих вмешательств (таблица 9).

Стено-окклюзирующие процессы интракраниальных и позвоночных артерий Экстра-интракраниальный анастомоз

Экстра-интракраниальный анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями не имеет преимуществ при стенозах или окклюзиях СМА или ВСА в профилактике инсульта [349].

Стентирование при стенозах интракраниальных или позвоночных артерий

У пациентов с симптомным стенозом интракраниальных артерий ≥50 % имеется высокий риск повторного инсульта, как при поражении каротидной, так и при поражении вертебрально-базилярной систем (12% после 1 года и 15% после 2 года в бассейне пораженной артерии) [318, 350]. При выраженных стенозах (≥ 70 %) риск значительно более высокий, чем при стенозах меньшей степени выраженности (от 50% до 70%) [350]. Частота повторного инсульта после стентирования достигает 5 — 7% после 1 года и около 8% после 2 года [351, 352], однако частота осложнений, связанных с ангиопластикой или стентированием, может достигать 6% [353-355]. Рандомизированных исследований, сравнивавших ангиопластику и стентирование или комбинацию этих процедур при интракраниальных стенозах, не проводилось. В ряде нерандомизированных испытаний была показана выполнимость и достаточная эффективность интракраниального стентирования, однако сохранялся высокий риск рестеноза [355, 356]. Стентирование экстракраниальных сегментов позвоночных артерий технически осуществимо с небольшим периоперационным риском (как, например, было продемонстрировано в исследовании S SYLVIA), однако с высокой частотой рестенозов [356].

Базисная терапия инсульта Рекомендации

■       Рекомендуется   проведение   мониторинга   неврологического   статуса,   частоты
сердечных   сокращений,   артериального   давления,   температуры   и   сатурации
кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим
дефицитом (Класс IV, GCP)

■       Рекомендуется   подача  кислорода  в   случае   снижения   показателя   сатурации
кислородом ниже 95% (Класс IV, GCP)

■       Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у
пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания (Класс IV, GCP)

Раствор хлорида натрия 0,9% рекомендуется для восполнения водного баланса в
течение первых 24 часов от начала инсульта (Класс IV, GCP)

■       Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде
инсульта (Класс IV, GCP)

■       Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у пациентов с высоким
давлением при повторных измерениях (>220/120 мм.рт.ст.), с выраженной сердечной
недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс
IV, GCP)

■       Следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С)

■       Рекомендовано возмещение объема жидкости при низком артериальном давлении,
возникшем   вследствие гиповолемии или явившимся причиной неврологического
ухудшения в остром периоде инсульта (Класс IV, GCP)

■       Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы (Класс IV, GCP)

■       При уровне гликемии >180мг/дл (>10ммоль/л) рекомендуется снижение уровня
глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина (Класс IV, GCP)

■       При гипогликемии (<50 мг/дл [<2.8 ммоль/л]) рекомендуется внутривенное введение
декстрозы или инфузия 10 — 20% раствора глюкозы (Класс IV, GCP)

■       Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела
>37,5°C (Класс IV, GCP)

■       Рекомендуется  лечение   лихорадки   (при  температуре   >37,5°C)   при   помощи
парацетамола и физического охлаждения (Класс III, уровень С)

■       Профилактическое      назначение      антибиотиков      не      рекомендуется      у
иммунокомпетентных пациентов (Класс II, уровень В)

Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния тяжело больных пациентов и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций [2, 106]. Базисная терапия включает поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального давления, профилактику и лечение таких состояний, как припадки, венозные тромбозы, дисфагии, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления. К сожалению, многие аспекты базисной терапии не были адекватно исследованы в рандомизированных клинических исследованиях.

Общепринятой практикой является активный мониторинг неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как артериальное давление, пульс, уровень глюкозы и температура тела. Для оценки неврологического статуса могут быть использованы такие общепризнанные неврологические шкалы, как Шкала Инсульта NIH [104] или Скандинавская Шкала Инсульта [357]. Исходя из рандомизированных клинических испытаний, не существует прямых указаний, с какой частотой должен выполняться мониторинг показателей. Однако в исследованиях, касающихся организации отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [119], практиковалось наблюдение и обследование как минимум каждые 4 часа в течение первых 72 часов от начала заболевания.

В клинических исследованиях с использованием длительного дистанционного
мониторинга [358, 359] было показано некоторое преимущество в отношении выявления
осложнений и уменьшения продолжительности пребывания в отделении, однако
клинические исходы были неубедительны. В более интенсивном мониторинге нуждаются
определенные группы пациентов, в частности, с расстройствами уровня сознания,
прогрессирующим     неврологическим     дефицитом,                или     с     сопутствующими

кардиореспираторными заболеваниями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии. Процедуры, требующие инвазивных вмешательств, таких как установка центрального венозного катетера или измерение внутричерепного давления, должны выполняться только у очень узкого контингента больных.

Легочная функция и защита дыхательных путей

Нормальная дыхательная функция с адекватной оксигенацией крови крайне важна в острейшем периоде для защиты ишемизированной ткани мозга. Однако, не доказана эффективность применения подачи кислорода с низкой скоростью в качестве рутинной терапии [360].

Выявление и лечение гипоксии крайне важно и требует индивидуального подхода у пациентов с обширным поражением ствола головного мозга или полушария, эпилептическими припадками или такими осложнениями как пневмония, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и обострение бронхообструктивных заболеваний. Улучшить оксигенацию обычно удается при помощи подачи кислорода (2—4 литра) через назальный катетер. Искусственная вентиляция легких крайне необходима у пациентов с тяжелыми дыхательными расстройствами. Перед началом искусственной вентиляции легких должны быть обсуждены следующие вопросы: прогноз заболевания, сопутствующие заболевания, желание самого пациента.

Поддержание сердечной деятельности

Аритмии, особенно мерцательная аритмия, довольно часто встречаются после инсульта; частыми осложнениями также являются сердечная недостаточность, инфаркты миокарда и внезапная смерть [361, 362]. У незначительного количества пациентов с инсультом определяется повышенное содержание уровня тропонина, которое свидетельствует о повреждении миокарда [363]. Всем пациентам при поступлении в стационар необходимо выполнять ЭКГ. Мониторинг сердечной деятельности должен проводиться с целью выявления мерцательной аритмии. Необходимо стремиться к поддержанию оптимального сердечного выброса с поддержанием высоких цифр АД и нормальной частотой сердечных сокращений. Использование инотропной поддержки не является рутинной практикой, но инфузионная терапия обычно используется для коррекции гиповолемии. Повышение сердечного выброса должно приводить к увеличению перфузии головного мозга. Иногда может потребоваться восстановление нормального сердечного ритма с помощью медикаментов, кардиоверсии или водителей ритма.

Инфузионная терапия

Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар дегидратированы и это может быть связано с плохим исходом заболевания [364]. Несмотря на ограниченную

доказательность клинических исследований, внутривенная инфузионная терапия обычно является частью лечения острого инсульта, особенно у пациентов с риском дегидратации (пациенты с угнетением уровня сознания и нарушением функции глотания). Не рекомендуется использование раствора декстрозы в раннем периоде инсульта в соответствии с опытом ведения гипергликемических состояний [365]. Большая часть исследований не показала положительного влияния внутривенной инфузионной терапии и гемодилюции на исход инсульта [366].

Коррекция артериального давления

Мониторинг и коррекция артериального давления — противоречивая область в ведении пациентов с инсультом. У больных с повышенным или пониженным уровнем артериального давления в первые 24 часа чаще возникает неврологическое ухудшение и неблагоприятный исход [367]. Пониженное артериальное давление в дебюте инсульта встречается редко [368] и может быть результатом обширного инфаркта мозга, сердечной недостаточности, ишемии, гиповолемии или сепсиса. Артериальное давление можно адекватно повысить путем введения кристаллоидных растворов. Пациенты со сниженным сердечным выбросом обычно нуждаются в инотропной поддержке. Тем не менее, клинические исследования по активному повышению пониженного артериального давления у пациентов с острым инсультом не дали положительных результатов.

В систематических обзорах не было получено данных о влиянии различных препаратов, снижающих АД, на клинические исходы [369].

В небольших исследованиях суррогатных маркеров церебрального кровотока при помощи ОФЭКТ было выявлено, что ни периндоприл, ни лозартан не снижают церебральный кровоток при использовании данных препаратов в течение первых 2-7 дней от начала инсульта. Несколько продолжающихся в настоящее время исследований должны ответить на вопрос, может ли снижаться артериальное давление после острого инсульта и сколько следует продолжать гипотензивную терапию после инсульта [371, 372].

При отсутствии доказательной базы, многими специалистами создаются собственные протоколы коррекции высоких цифр АД. В некоторых центрах принято снижение уровня АД в тех ситуациях, когда оно превышает пределы 220 мм.рт.ст. (систолическое) или 120 мм.рт.ст. (диастолическое). Однако в ряде центров принято снижать АД только в случае тяжелой сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности, расслоении дуги аорты или злокачественной гипертензии. При использовании тромболитической терапии уровень систолического АД не должен превышать 185 мм.рт.ст. Необходимо избегать использования нифедипина вследствие быстрого снижения уровня АД [373]. В Северной

Специфическая терапия Рекомендации:

  • Внутривенное введение rtPA (0,9 мг/кг, максимально — 90 мг), с введением 10% дозы
    болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3
    часов после начала ишемического инсульта (Класс I, уровень А).
  • Внутривенное введение rtPA может быть так же успешным при остром ишемическом
    инсульте после 3 часов от начала заболевания (Класс I, уровень В), но не
    рекомендуется для рутинного использования в клинической практике.
  • Использование мультимодального визуализационного критерия может быть полезно
    для отбора пациентов на тромболизис, но не    рекомендуется для рутинного
    использования в клинической практике (Класс III, уровень C).
  • Перед тромболитической терапией рекомендуется снижение артериального давления,
    в случае повышения его до 185/110 мм рт ст и выше (Класс IV,GCP) .
  • Внутривенное введение rtPA может быть использовано у пациентов с припадками в
    начале заболевания, если неврологический дефицит связан с острой церебральной
    ишемией (Класс IV, GCP).
  • Внутривенное введение rtPA также может быть назначено избранным  пациентам
    младше 18 лет и старше 80 лет, хотя это находится за пределами настоящих
    инструкций к препарату, принятый в Европе (Класс III, уровень C).
  • В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течении 6-ти
    часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение (Класс
    II, уровень В).
  • Внутриартериальный тромболизис рекомендуется в случае острой базилярной
    окклюзии  у  избранных  пациентов   (Класс  III,  уровень   B).  Внутривенный
    тромболизис в случае базилярной окклюзии, является допустимой альтернативой
    даже после 3х часов (Класс III, уровень B).
  • Не рекомендуется начинать прием аспирина или другой антитромботической терапии,
    если планируется проведение тромболитической терапии (Класс IV, GСP).
  • Использование    других    антитромбоцитарных    препаратов    (одиночно    или
    комбинированных) не рекомендуется в лечении острого ишемического инсульта
    (Класс III, уровень С).
  • Не рекомендуется назначение ингибиторов гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов
    (Класс I, уровень A). 

    • У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется раннее назначение
      нефракционированного, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов (Класс I,
      уровень
      A).
    • В настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению острого ишемического
      инсульта при помощи нейропротективных препаратов (Класс I, уровень A).

Тромболитическая терапия

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена.

Тромболитическая терапия с помощью rtPA (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг), вводимого в течение 3-х часов после начала инсульта, значительно улучшает исход у пациентов с острым ишемическим инсультом [126]: NNT необходимое для достижения благоприятного клинического исхода после 3-х месяцев равно 7. С другой стороны, в результате исследований ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) и EC ASS II не было обнаружено статистически значимого превосходства rt-PA в отношении первичных конечных точек при терапии в первые 6 часов [384,385]. Исследования rtPA, включившие в целом 2889 пациентов, выявили значительное уменьшение числа пациентов с летальным исходом и зависимостью (ОШ 0.83; 95% ДИ 0.73-0.94) [386]. Объединенный анализ индивидуальных данных исследований rtPA продемонстрировал, что даже в течении 3-х часового окна, ранее начало лечения приводит к лучшим результатам (0-90 мин: ОШ 2.11; 95% ДИ от 1.33 до 3.55; 90-180 мин: ОШ 1.69; 95% ДИ от 1.09 до 2.62) [387]. Этот анализ предполагает благоприятный результат до 4,5 часов. Продолжающиеся исследования (ECASS III, IST-3) являются дальнейшими исследованиями положительного эффекта rtPA за пределами 3-х часового терапевтического окна.

Исследование NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) продемонстрировало, что размеры ранних ишемических изменений (используя оценку ASPECT) не оказывают влияния на лечение в течение 3-х часового терапевтического окна [388]. Однако Европейские регулирующие агентства не рекомендуют лечение rtPA у больных с тяжелым инсультом (NIHSSS >25), при распространенных ранних ишемических изменениях на КТ, или возрасте старше 80 лет (в отличие от рекомендацией США). Тем не менее, обсервационные исследования предполагают, что rtPA данный в течение 3-х часов от начала инсульта является безопасным и эффективным у пациентов старше 80 лет [389-391],

что однако требует больше рандомизированных данных. Эффект половой принадлежности на чувствительность к rtPA не является очевидным [392].

Тромболитическая терапия является безопасной и эффективной в госпиталях любого типа, если диагноз поставлен врачом, являющимся специалистом в области инсульта и снимок КТ оценивается опытным специалистом [393-395]. Риск и потенциальная польза rtРА должны обсуждаться всякий раз, когда это возможно, с пациентом и его семьей до того, как лечение будет начато.

Артериальное давление должно быть ниже 185/110 мм рт ст до проведения тромболизиса и 24 часа после. Требуется контроль высокого артериального давления [126]. Нарушения протокола связано с повышением уровня смертности [396, 397].

В небольшом рандомизированном исследовании, продолженное ультразвуковое исследование было связано с повышенным уровнем ранней реканализации после rtРА[398]; этот эффект может быть усилен использованием микропузырьков [399]. Впрочем, рандомизированное клиническое исследование было остановлено по неизвестным причинам.

Внутривенное введение rtРА может быть успешным также в случае острого ишемического инсульта после 3-х часов от начала заболевания, но не рекомендуется в рутинной клинической практике. Использование мультимодального визуализационного критерия может быть полезно для избранных пациентов. Несколько крупных исследований предполагают лучшую безопасность и возможно лучшую эффективность у пациентов получавших rtРА после 3х часов на основании дополнительных визуализационных данных [131, 160, 400, 401]. Впрочем, доступные данные о несоответствии, выявляемые с помощью мультимодальных КТ и МРТ, являются слишком ограниченными для ведения тромболизиса в рутинной практике (см. также раздел по визуализации) [153].

Пациенты с припадками в начале инсульта исключались из тромболитических исследований в связи с возможным послеприпадочным параличом Тодда. Серии случаев предполагают, что тромболизис может быть использован у пациентов в случае верификации нового ишемического инсульта[389].

Анализ результатов выявил следующие возможные факторы, связанные с повышенным риском осложнений в виде внутричерепных кровоизлияний после использования rtРА [402]:

  • Повышенный уровень глюкозы
  • Диабет в анамнезе
  • Выраженные симптомы инсульта
  • Пожилой возраст
  • Длительный промежуток времени до лечения
  • Предшествующий прием аспирина
  • Застойная сердечная недостаточность в анамнезе
  • Недостаточная активность ингибитора активатора плазминогена
  • Нарушение протокола NINDS

Впрочем, не один из этих факторов не перевешивает потенциальную выгоду от лечения rtPA.

Другие тромболитические препараты для внутривенного введения

Внутривенное введение стрептокиназы было связано с недопустимым риском кровоизлияний и смерти [403, 404]. Внутривенное назначение десмотеплазы от 3-х до 9-ти часов после острого ишемического инсульта у пациентов, отобранных на основании визуализации области диффузионно-перфузионного несоответствия, было связано с повышенным уровнем реперфузии и лучшими клиническими результатами, по сравнению с плацебо, в двух небольших рандомизированных клинических исследованиях [405, 406]. Эти данные не были подтверждены в фазе III DIAS (Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke)-II исследования, однако планируется продолжение исследований.

Внутриартериальный и комбинированный (ВВ+ВА) тромболизис

Внутриартериальная тромболитическая терапия пр ипроксимальной окклюзии СМА с помощью проурокиназы была связана со значительно лучшими результатами в исследовании PRO ACT II (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154]. Дополнительные меньшие рандомизированные клинические исследования с проурокиназой (PROACT I) или урокиназой (MELT) и мета анализ PROACT I, PROACT II и MELT показали выгоду

внутриартериальной тромболитической терапией у пациентов с проксимальной окклюзией СМА [407]. Внутриартериальный тромболизис с rtPA не подтвержден рандомизированными клиническими исследованиями, но данные наблюдений и нерандомизированных сравнений доступны[155, 408]..

Уже начато рандомизированнное исследование, сравнивающие стандартное внутривенное введение rtPA с комбинированным внутривенным и внутриартериальным введением (IMS3) [409].

Внутриартериальное лечение острой базилярной окклюзии при помощи урокиназы или rtPA было доступно на протяжении более чем 20ти лет, но оно еще не исследовано адекватно рандомизированными клиническими исследованиями [410], хотя обнадеживающие результаты были получены при обсервационных исследованиях [411,412]. Систематический анализ не выявил значительных различий между внутривенным и внутриартериальным тромболизисом при базиллярной окклюзии [413].

Устройства для внутриартериальной реканализации

Исследование MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) оценивало устройство для удаления тромба из внутричерепных артерий. Реканализация была достигнута у 48% (68/141) пациентов, у которых устройство использовалось в течении 8 часов после появления симптомов инсульта [414]. Ни для какого реканализационного оборудования не проведено рандомизированных клинических исследований с конечными данными.

Антитромбоцитарная терапия

Результаты двух больших рандомизированых, слепых исследований продемонстрировали эффективность и безопасность аспирина при его назначении в первые 48 часов после перенесенного инсульта [415, 416], в абсолютных цифрах это означало дополнительно 13 выживших и независимых пациентов на каждую 1000 пролеченных больных. Более того, лечение увеличивало отношение шансов благоприятного исхода (OR 1.06; 95% CI 1.01-1.11): у дополнительно 10 пациентов наблюдалось полное восстановление на каждую 1000 пролеченных пациентов. Антиагрегантная терапия приводила к небольшому, но достоверному увеличению количества симптомных внутримозговых кровоизлияний (у дополнительных 2 пациентов на 1000 пролеченных)

Рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование показало, что аспирин (325 мг), принимаемый однократно с началом терапии в первые 48 часов от ишемического инсульта, и далее ежедневно в течение 5 дней значительно не уменьшал степень тяжести инсульта, по сравнению с плацебо (RR 0.95; 95% CI 0.62-1.45) в группе пациентов с неглубоким парезом [417]. Исследований клопидогреля, дипиридамола, или их комбинации в остром периоде ишемического инсульта не проводилось.

В двойном слепом исследовании II фазы ингибитор гликопротеиновых IIb-IIIa рецепторов амбциксимаб не продемонстрировал эффективности в отношении благоприятного функционального исхода, определяемого по модифицированной шкале Рэнкина через 3 месяца, по сравнению с плацебо (OR 1.20; 95% CI 0.84-1.70) [418]. Исследование III фазы эффективности и безопасности амбциксимаба было прекращено досрочно после включения 808 пациентов вследствие значительной частоты симптомных или фатальных кровоизлияний в группе, получавшей амбциксимаб, по сравнению с плацебо (5.5% vs. 0.5%; P=0.002). В данном исследовании также не было выявлено эффективности амбциксимаба в отношении функционального исхода инсульта [419].

Ранняя антикоагулянтная терапия.

Эффективность подкожного введения нефракционированного гепарина в низких или средних дозах [415], надропарина [420, 421], сертопарина [422], тинзапарина [423], дальтепарина [424] и внутривеннго введения данапароида [425] была не доказана при назначении в первые 24-48 часов от развития инсульта. Улучшению исхода заболевания и снижению частоты повторных инсультов было противопоставлено увеличение частоты геморрагических осложнений. По результатам мета-анализа, включившего результаты 22 исследований, на 1000 пациентов с инсультом, леченных антикоагулянтами, повторные ишемические инсульты развивались у девяти пациентов (OR 0.76; 95% СI 0.65-0.88), внутричерепные гематомы более чему у девяти больных на 1000 (OR 2.52; 95% СI 1.92-3.30) [426]. Однако качество этих исследований было разным. Исследовались в основном нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, гепариноиды, оральные антикоагулянты и ингибиторы тромбина.

Некоторые исследования оценили взаимоотношение риск-польза при очень раннем назначении нефракционированного гепарина в остром периоде ишемического инсульта. По данным одного исследования, у пациенты с нелакунарным инсультом, которым назначалась антикоагулянтная терапия в первые 3 часа от развития заболевания, был выше индекс

самообслуживания (38.9% vs. 28.6%; Р=0.025), смертности (16.8% vs. 21.9%; Р=0.189) и симптомных внутримозговых гематом (6.2% vs 1.4%; Р=0.008) [427]. По данным исследования RAPID (предотвращение ишемического повреждения мозга при раннем назначении антикоагулянтов) пациенты, которым назначался нефракционированный гепарин, имели меньший процент повторных инсультом и примерно сходный процент серьезных геморрагических осложнений по сравнению с группой, получавшей аспирин [428]. Геморрагические осложнения в группе больных, леченных нефракционированным гепарином, были связаны с неадекватной дозой препарата в плазме. В свете этих результатов эффективность раннего назначения нефракционированного гепарина оспаривается [429, 430].

В клинических исследованиях еще не определена эффективность гепаринотерапии при разных подтипах инсульта. Мета-анализ исследований, включивших только пациентов с кардиоэмболическим инсультом, которым антикоагулянтная терапия назначалась в первые 48 часов от развития симптоматики, выявил недостоверное снижение частоты повторных инсультов, и незначительное снижение смертности и инвалидизации [431]. Несмотря на небольшое количество данных, некоторые специалисты рекомендуют назначение полной дозы гепарина пациентам с кардиальным источником эмболии и высоким риском реэмболии, артериальной диссекцией и высокой степенью стеноза артерий перед оперативным лечение. Противопоказаниями для назначения гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (более 50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия и наличие микроциркуляторных нарушений в мозге.

Нейропротекция

Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует. Результаты недавних исследований RCTs эффективности ловушек свободных радикалов [432] и сульфата магнезии [433] оказались негативными. Продолжается III фаза рандомизированного плацебо-контролируемого исследования антиоксидантной терапии с использованием мочевой кислоты, назначаемой после системного тромболизиса rtPA. II фаза испытания показала безопасность терапии [434]. Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина [435]; клинические исследования эффективности этого препарата продолжаются

Отек мозга и повышенное внутричерепное давление

Рекомендации

■      Хирургическая  декомпрессия  а  течении  48  часов  после  начала  симптомов
рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с разившимся злокачественным
инфарктом СМА (класс I, уровень C)

■      Осмотерапия может быть использована для лечения предполагаемого повышенного
внутричерепного давления (класс III, уровень C)

■      Нет    никаких рекомендаций насчет гипотермической терапии у пациентов с
инфарктом сопровождающимся объемным эффектом (класс IV, уровень GCP)

■      Вентрикулостомия   или   хирургическая   декомпрессия   может   при   больших
мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C)

Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики [436, 437].

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение пациентов с большими инфарктами, сопровождающимися объемным эффектом и отеком мозга основывается в основном на данных наблюдения. Базовый подход включает положение головного конца кровати под углом 30 градусов, исключение вредных воздействий, устранение болевых ощущений, правильную оксигенацию и нормализацию температуры тела. Если доступно мониторирование внутричерепного давления (ВЧД), церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт ст [438]. Внутривенное введение 10%-ного раствора глицерола, (4 x 250 мл 10%-ного глицерола до 30-60 минут), или маннитола (25-50 г каждые 3-6 часов), являются медикаментозным лечением первого выбора, при клинических или рентгенологических признаках злокачественного отека [439, 440]. Гипертонические солевые растворы, вводимые внутривенно, также вероятно эффективны [441]. В качестве заместительных жидкостей следует избегать использования гипотонических и глюкозосодержащих растворов. Дексаметазон и кортикостероиды не приносят пользы [442].

Болюсное введение тиопентала может привести к быстрому и значительному снижению ВЧД и может быть так же использовано для лечения острого криза. Лечение барбитуратами требует мониторинга ВЧД и энцефалографии (ЭЭГ) и тщательного наблюдения за гемодинамикой, так как может наблюдаться падение артериального давления.

Гипотермия

Умеренная гипотермия (а именно, температура мозга между 32 и 33°C) снижает частоту смертельных исходов у пациентов с тяжелыми инфарктами в бассейне СМА, но может вызвать ряд серьезных побочных эффектов включающих резкое повышение ВЧД во время обратного согревания [443, 444]. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании, умеренная гипотермия в сочетании с хирургической декомпрессией привели к лучшим клиническим результатам, чем изолированное хирургическое лечение (P=0.08) [445].

Хирургическая декомпрессия Злокачественный инфаркт в бассейне СМА

Объединенный анализ 93 пациентов включенных в исследования DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery) и HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) показал, что по сравнению с контрольной группой через год у пациентов в группе декомпрессионной хирургии было больше пациентов с баллом по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) <4 или <3 и был более высокий процент выживших (NNTs 2, 4 и 2, соответственно) [446, 447].

Не отмечалось положительной динамики у пациентов перенесших хирургическое лечение в вегетативном состоянии (мшР 5). Критериями включения в данный комбинированный анализ являлись возраст 18-60 лет, балл по шкале NIH >15, уровня сознания 1 балл или выше при ответе на вопрос 1а по NIHSSS, признаки инфаркта СМА на КТ 50% или более, или >145 см³ по ДВИ, появление симптомов <45 часов (хирургическое лечение <48 часов). Исследование последующих выживаемости и функционального статуса свыше одного года в настоящее время продолжается в исследованиях DECIMAL и DESTINY [447].

Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований выявил в качестве   плохого   предрасполагающего   фактора   возраст   старше   50   лет.   Время

хирургического вмешательства, сторона инфаркта, клинические признаки вклинения и вовлечение других сосудистых территорий не сильно ухудшают конечный результат [448].

Инфаркт мозжечка

Вентрикулостомия и декомпрессивное хирургическое лечение является методом выбора для мозжечковых инфарктов, сопровождающихся объемным эффектом, хотя имеется недостаток рандомизированных контролируемых исследований. В случае супратенториальных инфарктов сопровождающихся объемным эффектом, операция должна проводится перед развитием признаков вклинения. Прогноз среди выживших пациентов может быть весьма благоприятным, даже у пациентов находящихся в коме перед операцией.

Предупреждение и лечение осложнений Рекомендации

  • Для   лечения   инфекционных   осложнений   после   инсульта   рекомендовано
    использование антибиотиков (Класс IV, GCP)
  • Профилактическое использование антибиотиков не рекомендовано и левофлоксацин
    может быть вреден для пациентов с острым инсультом (Класс II, уровень B)
  • Ранняя регидратация и использование компрессионных чулок рекомендовано для
    уменьшения риска тромбоэмболий (Класс IV, GCP)
  • Ранняя мобилизация рекомендована для предотвращения таких осложнений как
    аспирационная пневмония, тромбозы глубоких вен и пролежни (Класс IV, GCP)
  • Подкожное   введение   гепарина   или   низкомолекулярных   гепаринов   показано
    пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A)
  • Назначение   антиконвульсантов   рекомендовано   для   профилактики   повторных
    постинсультных    судорожных    припадков.    Профилактическое    использование
    антиконвульсантов у пациентов, не имевших эпиприпадков во время развития
    инсульта, не рекомендовано (Класс IV, GCP)
  • Оценка степени риска рекомендована у каждого пациента с инсультом (Класс IV,
    GCP)
  • Добавки с кальцием/витамином D рекомендованы пациентам после инсульта с риском
    падений (Класс II, уровень B)
  • Бисфосфонаты (алендронат, этидронат и ризедронат) рекомендованы женщинам,
    имевшим переломы (Класс II, уровень B)
  • Пациентам с недержанием мочи рекомендована консультация специалиста (Класс III,
    уровень
    C)
  • Обязательна    оценка    функции    глотания,    однако    недостаточно    данных,
    рекомендующих специфическое лечение таких нарушений (Класс III, GCP)
  • Питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B)
    • Ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) рекомендована
      пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B)
    • Гастростомия не рекомендована в первые 2 недели после развития инсульта (Класс
      II, уровень B)

Аспирация и пневмония

Бактериальная пневмония является одним из наиболее серьезных осложнений после инсульта [449] и основная причина ее — аспирация [450]. Аспирационные осложнения наиболее часто наблюдаются у пациентов с нарушениями сознания и дисфагиями. Кормление через рот возможно только у пациентов, способных спокойно глотать маленькие порции жидкости и с сохранным кашлевым рефлексом по команде. Постановка назогастрального зонда или гастростомия способны предотвратить аспирационные пневмонии; гипостаз, нарушения кашлевого рефлекса и иммобилизация увеличивают такой риск. Частые изменения положения пациента в кровати и дыхательные упражнения способствуют предотвращению аспирационных пневмоний. Иммуносупрессивное состояние после инсульта также способствует развитию постинсультных инфекций [451, 452]. Профилактическое использование левофлоксацина (500мг/100мл в день в течение 3 дней) не лучше, чем оптимальная профилактика инфекций у пациентов с острым инсультом, и обратно связано с исходом к 90-му дню (OR 0,19; 95% CI 0,04 к 0,87; Р=0,03) [453].

Тромбозы глубоких вен и ТЭЛА

Риск тромбозов глубоких вен и ТЭЛА может быть снижен путем ранней гидратации и ранней мобилизации. Использование компрессионных чулок эффективно предотвращает венозные тромбоэмболии у хирургических пациентов, их эффективность у пациентов с инсультом не изучена [454]. У пациентов с инсультом использование низкомолекулярных гепаринов уменьшает риск тромбозов глубоких вен (OR 0.34; 95% CI 0.19-0.59) и ТЭЛА (OR 0.36; 95% CI 0.15-0.87) без увеличения риска интрацеребральных (OR 1.39; 95% CI 0.53-3.67) или экстрацеребральных (OR 1.44; 95% CI 0.13-16) геморрагий. NNT: 7 и 38 для тромбозов глубоких вен и ТЭЛА соответственно, низкие дозы нефракционированного гепарина снижают риск тромбозов (OR 0.17; 95% CI 0.11-0.26), но не влияют на частоту ТЭЛА (OR 0.83, 95% CI 0.53-1.31); риск интрацеребральных геморрагий статистически незначимо увеличивается (OR 1.67; 95% CI 0.97-2.87) [455].

Тем не менее, профилактическое использование подкожно низких доз гепарина (5,000 в/в дважды в день) или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском тромбозов глубоких вен и ТЭЛА (особенно в состоянии иммобилизации, ожирения, диабетом, повторным инсультом) [456, 457].

Пролежни

Основная стратегия для профилактики пролежней заключается в частых перемещениях в кровати, рациональном питании и влажной обработки кожи [458]. Кожа пациентов должна содержаться в сухости и чистоте. Для пациентов с высоким риском пролежней должны использоваться водные или воздушные противопролежневые матрасы.

Эпиприпадки

Парциальные или вторично-генерализованные припадки могут наблюдаться у пациентов в остром периоде инсульта. Для купирования судорог используются стандартные антиэпилептические препараты. В профилактических целях антиконвульсанты не используются.

Психомоторное возбуждение

Психомоторное возбуждение может быть не только следствием инсульта, но и осложнением лихорадки, колебаний давления или инфекций. Адекватная терапия этого состояния подразумевает использование седативных и антипсихотических препаратов.

Падения

Падения после инсульта наблюдаются более чем у 25% больных и могут случаться в момент развития заболевания [459], во время реабилитационных мероприятий [460] и в отдаленном периоде [461]. Факторы риска падений после инсульта — когнитивное снижение, депрессии, нарушения чувствительности [463, 464]. Около 5% инцидентов заканчиваются серьезными травмами, такими как переломы бедра, которые случаются в 4 раза чаще, чем в сопоставимой возрастной группе без инсульта [467]. Упражнения [469], прием кальция [470], бисфосфоната [471] укрепляют костную ткань и уменьшают опасность переломов у пациентов с инсультом. Протекторы бедра способствуют снижению риска переломов у пациентов из группы высокого риска, однако очевидно снижение мотивации к их использованию у таких больных [472].

Инфекции мочеполовой системы

Серьезной проблемой является возникновение уроинфекций при катетеризации мочевого пузыря [473, 474]. Периодическая катетеризация не снижает риска инфекций. Как только урологическая инфекция диагностирована, необходимо назначение антибиотикотерапии. Профилактического назначения антибиотиков следует избегать в связи с риском формирования бактериальной резистентности.

Нарушения мочеиспускания часто наблюдаются после инсультов, особенно у пожилых, обездвиженных и когнитивно сниженных пациентов [475]. Наблюдения показывают, что нарушения мочеиспускания развиваются у 40 — 60% больных в остром периоде инсульта и у 15% остаются в течение года [476]. Нарушения мочеиспускания -серьезный предиктор плохого функционального восстановления после инсульта. Несомненно, что наблюдение специалиста, правильная оценка нарушений, терпеливый уход со стороны среднего медперсонала в значительной степени помогают справиться с нежелательными симптомами после инсульта [477, 478].

Дисфагия и кормление

Орофарингеальная дисфагия развивается у 50% больных с полушарным ишемическим инсультом [479]. Преобладают явления дисфагии в остром периоде инсульта и снижаются до 15% к концу 3 месяца [480]. Дисфагия ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений и увеличивает риск внезапной смерти [479].

Голодание или недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и отягчает течение острого инсульта. Случаи недостаточного питания («недоедания») варьируют от 7% до 15% в остром периоде [481, 182] и 22% до 35% спустя 2 недели от развития инсульта [483]. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, «недоедание» может достигать 50% [484]. Недостаточное питание является предиктором плохого функционального восстановления [485] и высокой смертности [486, 487]. Рутинные добавки для всех пациентов с инсультом не уменьшают риск осложнений [488]. Неадекватное кормление способствует риску «недоедания» при инсульте.

Для пациентов с дисфагией оптимально энтеральное питание с помощью назогастрального зонда или гастростомии. Исследование раннего (спустя 48 часов от развития инсульта) и отсроченного (спустя 1 неделю) кормления с помощью назогастрального зонда не обнаружило значимой разницы, хотя наблюдалась тенденция к некоторому снижению смертности в ранней группе [488]. Исследование длительного (в течение 30 суток) кормления с помощью назогастрального зонда или гастростомы показало, что использование гастростомии не лучше и даже потенциально более опасно, чем кормление через зонд [488]. Сравнительные исследования кормления через гастростому или назогастральный зонд в течение длительного времени не показали статистически значимых различий [489, 490]. Кроме того использование гастростом не улучшает качество жизни [491,492].

Реабилитация

Даже при наличии оптимального инсультного отделения, включающего возможность проведения тромболитической терапии, менее одного из трех пациентов полностью восстанавливаются после инсульта [387]. Задачей реабилитации является возможность дать людям с ограниченными возможностями достичь и подержать на оптимальном уровне физические, интеллектуальные, психологические и/или социальные функции [493]. Цели реабилитации могут меняться от минимизации повреждения в начале до более сложных вмешательств разработанных для поддержки активного участия.

Требования к реабилитации Рекомендации

■       Для всех пациентов с инсультом рекомендуется направление в инсультное отделение
для получения координированной мультидисциплинарной реабилитации (Класс I,
уровень А)

■       Рекомендуется раннее начало реабилитации (Класс III, уровень С)

■       Возможна ранняя выписка пациента из инсультного отделения при стабильности
медицинских показателей, в случае инсульта легкой или средней степени тяжести,
при  условии  дальнейшего  продолжения  реабилитации  мультидисциплинарной
бригадой, в амбулаторных условиях (Класс I, уровень А).

■       Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года поле выписки из
больницы (Класс II, уровень А)

■       Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации
(Класс II, уровень В)

Ключевой характеристикой отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) является реабилитация, осуществляемая мультидисциплинарной бригадой [494]. В исследовании Stroke Unit Trialists’ Collaboration было показано улучшение выживаемости и функционального исхода у пациентов, пролеченных в отделениях для лечения острых нарушений мозгового кровообращения: дальнейшее наблюдение в течение 5 и 10 лет выявило сохраняющуюся эффективность по сравнению с группой контроля [495] [496]. Финансовые и социальные вложения в продолженную госпитализацию немедленно повысили интерес у органов здравоохранения в плане содействия раннего возвращения пациентов в общество. Мультидисциплинарная команда, специализированная

по инсульту, работающая с пациентами, рано выписанными из стационара и включающая (как минимум) сестринскую помощь, ЛФК и эрготерапию, может значительно уменьшить количество койко-дней для отдельных больных с легкими или умеренным повреждениями [497] [498]. Однако, требуется специализированная служба для работы с выписанными пациентами; смертность значительно увеличивается при ранней выписке, если пациент остается под обычным амбулаторным наблюдением [499].

Мета анализ показал, что продолжение реабилитации в течение 1 года после инсульта снижает риск функциональных ухудшений и улучшает активность в повседневной жизни [500]. Вмешательства, включающие эрготерапию, ЛФК и мультидисциплинарный подход, могут создать оптимальную модель данной службы.

Начало, продолжительность и интенсивность реабилитации

Оптимальное время начала реабилитации не известно. Сторонники ранней терапии ссылаясь на данные функциональной нейровизуализации [501] и исследования на животных [502,503], считают ранний период инсульта наиболее важным для начала реабилитации. Раннее начало реабилитации является ключевым компонентом в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [61], однако нет согласованности в определении «ранней терапии». Исследования, сравнивающие раннее и позднее начало реабилитации показали улучшение прогноза, если терапия начата в пределах 20-30 дней [504, 505 [. Множественные непосредственные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с недостаточной подвижностью [506], и соответственно мобилизация является фундаментальным компонентом ранней реабилитации. Оптимальное время начала первой мобилизации не ясно, она видимо она хорошо переносится в течение первых нескольких дней [507]. Предварительные результаты продолжающегося исследования AVERT по реабилитации в течение первых 24 часов, показали, что немедленное начало ЛФК хорошо переносится и не увеличивает количество осложнений [508].

Имеются несколько исследований по проведению реабилитации свыше одного года после инсульта с недостаточно убедительными данными для составления рекомендаций касательно этой фазы [509].

Большая интенсивность реабилитации, особенно время, затраченное на активность в повседневной жизни (ADL), связано с лучшими функциональными результатами [510,511]. Систематическое изучение реабилитационной терапии, направленное на улучшение функционирования руки так же предполагает дозо-зависимые отношения, хотя гетерогенность включаемых исследований нивелируется формализованными измерениями

размера эффекта [512]. Наилучшие результаты отмечались в исследованиях с упражнениями на нижних конечностях и базовых тренировках ADL.

Организация качества помощи может быть значительно более важной, чем абсолютное время проведения терапии [523]. При сравнении специализированной инсультной мультидисциплинарной бригады и обычной реабилитационной бригады, основанной на работе в отделении, специализированная бригада достигает лучших результатов со значительно меньшим количеством часов терапии (514).

Элементы реабилитации Рекомендации:

■      Рекомендуются лечебная физкультура, однако оптимальный способ терапии не ясен
(Класс I, уровень А)

■      Эрготерапия рекомендована, но оптимальный способ терапии не ясен (КлассI,
уровень А)

■      Хотя рекомендуется оценка коммуникативного дефекта, но нет убедительных данных
для рекомендации специфического лечения (Класс III, GCP)

■      Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за
ними,  но доказательная  база не  подтверждает использование  службы связи
касающейся инсульта для всех пациентов (Класс II, уровень В)

■      Реабилитация показана для всех пациентов с инсультом, но доказательная база
недостаточна по выбору методов подходящей терапии для самых тяжелых пациентов
(Класс II, уровень В)

■      Хотя оценка когнитивных нарушений желательна, но нет достаточных данных для
рекомендации специфического лечения (Класс I, уровень А).

■      Рекомендуется   наблюдение   пациентов   для   выявления  депрессии   в   течение
нахождения в стационаре и после выписки (Класс I, уровень В)

■      Медикаментозная и немедикаментозная терапия рекомендуются для улучшения
настроения (Класс 1, уровень А)

■      Лекарственная   терапия   может   использоваться   для   лечения   постинсультной
эмоциональной лабильности (Класс I уровень В)

■      У некоторых пациентов для лечения постинсультных невропатических болей
показано применение трициклических антидепрессантов (Класс III, уровень В).

■      Ботулотоксин может быть использован для лечения постинсультной спастичности,
однако функциональная польза не очевидна (Класс III, уровень В).

Результаты исследований по инсультным отделениям показали преимущества специализированной инсультной мультидисциплинарной бригады [515]. Состав этой команда формально не расписан, но обычно в состав входит врач-специалист по инсульту, медсестринский штат, врач ЛФК, эрготерапевт, логопед.

Лечебная физкультура

Оптимальные методики лечебной физкультуры для постинсультной реабилитации неясны [516, 517], но существуют некоторые доказательства в поддержку специфических воздействий. Некоторые исследования показали, что сила может быть улучшена при использовании дозо-зависимых методик, без повышения спастичности [512]. Функциональная электростимуляция может повышать мышечную силу, но ее эффективность в клиническом исходе не уточнена.

Систематический обзор не выявил эффективности тренировок на тредмиле для улучшения ходьбы [519]. Электромеханический гейт-тренинг в комбинации с физическими упражнениями может быть более эффективным, чем просто физкультура [520]. Имеются недостаточные данные для широкого внедрения данного аппарата и сопутствующего оборудования [521].

Кардиоваскулярная тренировка может отрицательно влиять на течение восстановительного периода инсульта. Физическая нестабильность ухудшает активную реабилитацию и является предиктором риска для дальнейшего исхода [522]. Мета-анализ показал, что аэробная нагрузка может улучшать способность к тренировкам у лиц с легкими или средней тяжести постинсультным дефицитом [469].

Принудительно индуцированная двигательная терапия включает упражнения направленные на паретичную конечность с ограничением подвижности здоровой конечности. Исследование EXITE выявило позитивные результаты данного метода через 3-9 месяцев после инсульта у группы со стабильными показателями, с сохранением позитивных результатов для руки в течение 1 года [523].

Эрготерапия

Систематический обзор 9-ти исследований, сравнивающих применение эрготерапии в составе терапии ADL с обычным ведением больных, показал улучшение функционального исхода заболевания у группы больных с эрготерапией [524]. Нет достаточных данных, что бы сделать выводы об оптимальной модели проведения эрготерапии (ЭТ). Мета-анализ исследований, включающих применение ЭТ, показывает улучшение уровня ADL. Наилучшие результаты показаны при лечении пожилых пациентов и использовании

целенаправленных вмешательств [525]. Специфическая эрготерапия основанная на повреждении не приводит к улучшению ADL. Исследования по проведению ЭТ для ухода в амбулаторных условиях показали снижение функциональных отклонений у группы больных с активным вмешательством [526]. Не существует данных, полученных в результате контролируемых исследований, свидетельствующих об эффективности ЭТ спустя год после перенесенного инсульта.

Логопедическая терапия

Логопедическая терапия может оптимизировать безопасность глотания, способствовать восстановлению навыков коммуникации. В 2 исследованиях с правильной логопедической терапией дисфагии было показано отсутствие разницы по сравнению с обычным лечением. [527]. Исследование, сравнивавшее простые письменные инструкции по коррекции афазии и дизартрии, не выявило различий между группами [528].

Афазия и дизартрия — частые симптомы, возникающие вследствие инсульта и влияющие на качество жизни [529]. Систематический обзор проводимой логопедической терапии при дизартрии в условиях не прогрессирующего повреждения головного мозга не выявил качественной доказательной базы для пользы данной терапии [530]. Так же в систематическом обзоре по логопедической терапии при афазии не было представлено качественных доказательств эффективности формальных или неформальных методик [531] Данные исследования проводились на популяционной основе со средним началом терапии через 3 месяца после инсульта, в них отсутствует информация о реабилитации в острой фазе заболевания. В 2 мета-анализах с более слабым дизайном было показано, что улучшение речевой функции наступает при раннем начале логопедической терапии [534,535]. Существуют ограниченные доказательства эффективности принудительно-индуцированной терапии у пациентов с афазией [534,535].

Информационное обеспечение

Недавний систематический обзор, сравнивающий специальную справочную службу с обычным ведением не нашел доказательств улучшения ADL, состояния здоровья больного или здоровья обслуживающего персонала [536].

Неадекватное представление информации является предиктором плохого качества жизни пациента с инсультом и его семьи [537]. Имеются доказательства, что предоставление информации в группах во время учебных сессий улучшают знания более эффективно, чем предоставление информации в индивидуальном порядке [538]. По мере того как пациент в своем лечении переходит от госпитальной реабилитации к амбулаторной, вовлечение в

реабилитацию ухаживающих за пациентом людей становится очень важным. Правильное обучение ухаживающих основным навыкам ухода снижает затраты на персонал и повышает качество жизни пациента [539].

Другие специалисты

В зависимости от потребностей пациента, другие специалисты могут быть включены в лечение, например диетологи, ортопеды, социальные работники. Несмотря на то, что включение данных групп специалистов доказательно не обосновано, некоторые авторы считают, что формирования такого штата может «обогащать среду» и поощрять реабилитационную активность вне периода формальной терапии [540].

Когнитивные расстройства

Когнитивные нарушения часто сопутствуют течению инсульта и влияют на качество жизни. В настоящее время нет достаточных доказательств касательно специфической реабилитации памяти [541]. Упражнения, направленные на восстановление дефицита внимания, не привели к значительным положительным результатам, влияющим на улучшение клинической картины и качества показателя ALD [542]. Упражнения, направленные на анозогнозию (пространственное пренебрежение) улучшают течение заболевания, но эффективность для ADL не была продемонстрирована [543]. Несколько исследований оценивали эффективность упражнений, направленных на визуальные расстройства и апраксию, но не было сделано специфических выводов [544].

Сексуальная функция

Сексуальная функция может страдать после инсульта. Физический дефицит и сопутствующая сосудистая патология могут дополняться побочными эффектами проводимой терапии [545]. Это делает желательным обсуждение сексуальных и интимных проблем с пациентами [546]. Поддержка и предоставление информации пациентам очень важно: многие пациенты напрасно боятся, что активная сексуальная жизнь может привести к возникновению повторных инсультов [547].

Осложнения, возникающие при реабилитации

Реабилитация может быть скомпрометирована осложнениями, которые могут являться мощными предикторами плохого функционального восстановления и смертности больных. Общие осложнения, возникающие у пациентов в стационаре на реабилитации,

включают депрессию, боль в плече, падения, нарушения мочеиспускания и аспирационную пневмонию [548]. Некоторые из них обсуждены в разделе «Профилактика осложнений».

Постинсультная депрессия.

Постинсультная депрессия ассоциирована с недостаточной реабилитацией и плохим исходом [549,550]. В клинической практике, только у меньшинства пациентов с депрессией устанавливается диагноз и еще меньшая часть из них лечиться [551]. Депрессия выявляется у 33% выживших пациентов, по сравнению с 13% соответствующими по половозрастным признакам контрольной группы [552], но точной оценки заболеваемости депрессиями у пациентов с инсультом не проводилось [550]. Предикторами постинсультной депрессия в процессе реабилитации являются ухудшение физического дефицита, когнитивные нарушения и нарастание тяжести инсульта [550]. Нет договоренности в выборе оптимального метода скрининга и диагностики постинсультной депрессии. Стандартные методы диагностики депрессии могут быть неточными для пациентов с афазией и когнитивными нарушениями [553,554].

Антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата сероторнина и гетероцклические антидепрессанты, могут улучшить настроение после инсульта [555,556], но нет сведений, что данные препараты могут вызвать полную ремиссию большого депрессивного эпизода или профилактировать развитие депрессии. СИОЗС более переносимы, чем гетероциклические антидепрессанты [557]. Нет достаточных сведений для рекомендации психотерапии для лечения и профилактики постинсультной депрессии [558], хотя данная терапия может улучшать настроение. Имеется недостаточно веских данных, доказывающих эффективность психотерапии для лечения или профилактики постинсультной депрессии [558] хотя подобная терапия может улучшить настроение. Имеется недостаток твердых доказательств эффекта лечения постинсультной депресии на реабилитацию иди функциональное восстановление. Эмоциональная лабильность является травмирующим фактором для пациентов и окружающих, СИОЗС могут уменьшать эмоциональные проявления, однако влияние их на качество жизни остается неясным [559].

Боль и спастичность.

Постинсультная боль в плече встречается часто [560], особенно у пациентов с двигательным дефицитом в руке и плохим функциональным статусом, и ассоциируется с плохими исходом [561]. Для профилактики могут быть использованы пассивные движения

[561]. Электрическая стимуляция часто используется в терапии, но ее эффективность не доказана [562]. В Кохрейновском систематизированном не обнаружено достаточно сведений для рекомендации ортезов при сублюксации плечевого сустава [563].

Ламотриждин и габапентин могут использоваться при невропатической боли [564]. Они хорошо переносимы, однако побочным эффектом может быть влияние на когнитивную функцию. Спастичность в восстановительном периоде может негативно воздействовать на ADL и ухудшать качество жизни [565]. ЛФК, лечение положением, релаксирующая терапия, шинирование используется повсеместно, но доказательная база недостаточна [566]. Доказано, что фармакотерапия ботулотоксином эффективно снижает тонус мышц в руках и ногах, но функциональная польза менее хорошо изучена [567-569]. Оральные препараты применяются ограничено из-за побочных эффектов [570].

Приемлемость реабилитации.

Важным предиктором реабилитационного исхода является степень тяжести инсульта [549]. Прединсультные заболевания также имеют важное значение для исхода реабилитации [571]. Другие факторы, такие как пол [572], этиология инсульта [573], возраст [574] и локализация повреждения [575], исследовались как потенциальные предикторы исхода реабилитации, однако нет достаточных доказательств, что эти немодифицируемые факторы оказывают влияние на реабилитацию [576]. Направление в специализированное отделение для лечения больных с инсультом улучшает исход любого инсульта независимо от возраста, пола и тяжести заболевания [61].

Отказ от реабилитации, основанный на прединсультной зависимости больного в помощи, является спорным вопросом [577, 578]. Пациенты с наиболее серьезными когнитивными и физическими нарушениями исключаются из большинства реабилитационных исследований, и, следовательно, необходимо внимательно относится к экстраполяции результатов на данную группу больных [579]. Ограниченные данные свидетельствуют, что активная реабилитация помогает пациентам с тяжелой патологией вернуться домой [580,581]. Для тех пациентов, у которых не возможно проведение активной реабилитации, рекомендовано выполнение пассивных движений с целью профилактики контрактур и компрессионных болей [2].

Приложение ESO (EUSI) Recommendation Writing Committee

Chair: Werner Hacke, Heidelberg, Germany

Co-Chairs: Marie-Germaine Bousser, Paris, France; Gary Ford, Newcastle, UK

Education, Referral and Emergency room

Co-Chairs: Michael Brainin, Krems, Austria; Josй Ferro, Lisbon, Portugal

Members: Charlotte Cordonnier, Lille, France; Heinrich P. Mattle, Bern, Switzerland; Keith Muir,

Glasgow, UK; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germany

Substantial assistance received from: Isabel Henriques, Lisbon, Portugal

Stroke Units

Co-Chairs: Hans-Christoph Diener, Essen, Germany; Peter Langhorne, Glasgow, UK

Members: Antony Davalos, Barcelona, Spain; Gary Ford, Newcastle, UK Veronika Skvortsova,

Moscow, Russia

Imaging and Diagnostics

Co-Chairs: Michael Hennerici, Mannheim, Germany; Markku Kaste, Helsinki, Finland

Members: Hugh S. Markus, London, UK; E. Bernd Ringelstein, Mьnster, Germany; Rьdiger von

Kummer, Dresden, Germany; Joanna Wardlaw, Edinburgh, UK

Substantial assistance received from: Dr. Oliver Mьller, Heidelberg, Germany

Prevention

Co-Chairs: Philip Bath, Nottingham, UK; Didier Leys, Lille, France

Members: Бlvaro Cervera, Barcelona, Spain; Lбszlу Csiba, Debrecen, Hungary; Jan Lodder,

Maastricht, The Netherlands; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Sweden

General Treatment

Co-Chairs: Christoph Diener, Essen, Germany; Peter Langhorne, Glasgow, UK

Members: Antony Davalos, Barcelona, Spain; Gary Ford, Newcastle, UK; Veronika Skvortsova,

Moscow, Russia

Acute Treatment and Treatment of Complications

Co-Chairs: Angel Chamorro, Barcelona, Spain; Bo Norrving, Lund, Sweden

Members: Valerica Caso, Perugia, Italy; Jean-Louis Mas, Paris, France; Victor Obach, Barcelona,

Spain; Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germany; Lars Thomassen, Bergen, Norway

Rehabilitation

Co-Chairs: Kennedy Lees, Glasgow, UK; Danilo Toni, Rome, Italy

Members: Stefano Paolucci, Rome, Italy; Juhani Sivenius, Kuopio, Finland; Katharina Stibrant

Sunnerhagen, Gцteborg, Sweden; Marion F. Walker, Nottingham, UK

Substantial assistance received from: Dr. Yvonne Teuschl, Dr. Isabel Henriques, Dr. Terence Quinn

Таблицы

Таблица 1. Классификация класса доказательности для диагностических и лечебных вмешательств (из [582])

Классификация класса доказательности для диагностических процедур

Классификация класса доказательности для лечебных вмешательств intervention

Класс I

Класс II

Класс III

Класс IV

Проспективное исследование большой группы лиц с заподозренным состоянием, используя «золотой стандарт» для подтверждения состояния, где тест использовался в слепой оценке и дающее возможность оценки подходящих тестов при диагностической точности

Проспективное исследование небольшой группы лиц с заподозренным заболеванием или хорошо-спланированное ретроспективное исследование большой группы лиц с установленным состоянием (при помощи «золотого стандарта») сравнительно с большой группой контроля, где тест использовался в слепой оценке и доющее возможность оценки подходящих тестов при диагностической точности

Доказательства, полученные в ретроспективном анализе у больных с установленным диагнозом

Доказательства, полученные в неконтролируемых исследованиях, сериях случаев или мнение экспертов

Проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование с необходимой мощностью со скрытой оценкой исходов в репрезентативной популяции или систематический обзор проспективных рандомизированных исследований со скрытой оценкой исходов в репрезентативной популяции. Необходимы следующие критерии:

A. Рандомизация

Б. Четко сформулированная первичная точка исследования

B. Четко сформулированные критерии
включения и исключения

Г. Адекватное определение количества выбывших из исследования

Д. Соответствующие базисные характеристики среди групп лечения

a.

Проспективное когортное исследование в репрезентативной популяции со скрытой оценкой исходов или рандомизированное, контролируемое исследование в репрезентативной популяции

Все другие контролируемые исследования в репрезентативной популяции с независимой оценкой исходов

Доказательства, полученные в неконтролируемых исследованиях, сериях случаев или мнение экспертов

Таблица 2: Определение уровня рекомендаций (из [582])

Уровень A         Установленный как полезный/предиктивный или не как

полезный/предиктивный для диагностических вмешательств или установленный как эффективный, неэффективный или опасный для лечебных вмешательств; требуется как минимум одно исследование Класса I или как минимум 2 исследования Класса II

Уровень B          Установленный как полезный/предиктивный или не как

полезный/предиктивный для диагностических вмешательств или установленный как эффективный, неэффективный или опасный для лечебных вмешательств; требуется как минимум одно исследование Класса II или как минимум 2 исследования Класса III

Уровень C          Установленный как полезный/предиктивный или не как

полезный/предиктивный для диагностических вмешательств или установленный как эффективный, неэффективный или опасный для лечебных вмешательств; требуется как минимум 2 исследования Класса III

Данные Качественной Клинической практики, Good Clinical Practice (GCP)

Рекомендации из практики, основанные на опыте разработчиков рекомендаций. Обычно основаны на исследованиях Класса IV

Таблица 3. Экстренные диагностические тесты при остром церебральном инсульте

Для всех пациентов___________________________________________________________

  1. Нейровизуализация: КТ или МРТ
  2. ЭКГ
    1. Лабораторные тесты: развернутый общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов,
      определение ПВ, МНО, АЧТВ, электролитный состав, уровень гликемии. СРБ и
      СОЭ. Биохимический анализ крови.

По показаниям____________________________________________________________

  1. 4. Экстра и транскраниальное дуплексное и допплерографическое сканирование
  2. МР или КТ-ангиография
  3. Диффузионно-перфузионная МРТ или перфузионная КТ
  4. ЭхоКГ (трансторакальная или чрезпищеводная)

8. Рентгенография легких

76

9. Уровень сатурации и газы артериальной крови

10. Люмбальная пункция

11.ЭЭГ

12. Токсикологический скрининг

Таблица 4. Рекомендуемое оснащение для инсультных центров

Первичный инсультный центр

Многопрофильный инсультный центр

Имеет в наличии КТ томограф 24-часа в сутки

Установленный порядок диагностических и лечебных процедур при инсульте, включая интравенозный тромболизис (rtPA) 24/7

Взаимодействие неврологов, терапевтов и реабилитологов

МРТ / МР-ангиография/ КТ-ангиография TOE

Церебральная ангиография

средний   Транскраниальная допплерография

Специально      подготовленный медицинский персонал

Ранняя мультидисциплинарная реабилитация в остром периоде инсульта, включающая занятия логопеда, эрготерапию и психотерапию

Допплерография экстракраниальных артерий в течение 24-часов с момента поступления

Трансторакальная эхокардиография

Лабораторные тесты, включая исследование гемокоагуляции

Мониторирование кровяного давления, ЭКГ, сатурации кислорода, уровня глюкозы крови, температуры тела

Прикроватные ЭКГ мониторы

Экстракраниальное    и    интракраниальное дуплексное сканирование

Специализированная нейрорадиологическая, нейрохирургическая и сосудистая хирургические бригады, включая возможности телемедицины

Сосудистая (каротидная) хирургия Ангиопластика и стентирование

Автоматическое                  мониторирование

пульсоксиметрии, кровяного давления

Реабилитационные мероприятия, включая
сотрудничество               с                 другими

реабилитационными центрами

Таблица 5: Необходимые лабораторные тесты, в зависимости от типа инсульта и предположительной его причины

Всем пациентам

Тромбоз церебральных вен, гиперкоагулопатия

Геморрагические проявления Васкулиты или системные заболевания

Подозрение на генетическую патологию: митохондриальные нарушения (MELAS), CADASIL, серповидно-клеточная анемия, болезнь Фабри, множественная кавернома и

т.д..

Развернутый общий анализ крови, электролиты, глюкоза, липиды, креатинин, КФК

Скрининг на тромбофилию, АТШ, Факторы 2, 5, фактор 8, мутации этих факторов, протеины С и S, антифосфолипидные антитела, d-димер, гомоцистеин

МНО, АЧТВ, фибриноген, и т.д..

Анализ спинномозговой жидкости, анализ аутоантител, тесты на ВИЧ, сифилис, боррелиоз, туберкулез и т.д. Посев крови

Генетические тесты

Таблица 6: Количество нуждающихся в лечении (NNT) для предотвращения 1 инсульта в год у пациентов, перенесших операцию по поводу стеноза внутренней сонной артерии; степень стеноза рассчитана по методу NASCET (модификация по [583] and [339])

Поражение

NNT для того чтобы

предотвратить 1

инсульт в год

Асимптомное (60-99%)

Симптомное (70-99%)

Симптомное (50-69%)

Симптомное (>50%) у мужчин

Симптомное (>50%) у женщин

Симптомное (>50%) > 75 лет

Симптомное (>50%) < 65 лет

Симптомное (>50%) < 2 недель после события

Симптомное (>50%) > 12 недель после события

Симптомное (≤50%)

85 27 75 45 180 25 90 25 625 Нет пользы

Таблица 7: Относительное снижение риска (ОСР), абсолютное снижение
риска (АСР) и количество нуждающихся в лечении (NNT) для того, чтобы
предотвратить 1 крупное сосудистое событие в год у пациентов при
антитромботической терапии (модификация по [319, 322, 583])__________

Заболевание

Лечение

ОСР %       АСР % NNT чтобы

за год       предотвратить 1 событие в год

Некардиоэмболический ишемический инсульт или ТИА

Мерцательная аритмия

(первичная

профилактика)

Мерцательная аритмия

(вторичная

профилактика)

аспирин / плацебо 13 1.0 100
аспирин +дипиридамол/ плацебо 28 1.9 53
аспирин + дипиридамол / аспирин 18 1.0 104
клопидогрель / плацебо 23 1.6 62
клопидогрель / аспирин 10 0.6 166
варфарин / плацебо 62 2.7 37
аспирин / плацебо 22 1.5 67
варфарин / плацебо 67 8 13
аспирин / плацебо 21 2.5 40

 

Таблица 8: Относительное снижение риска (ОСР), абсолютное снижение риска (АСР) и количества нуждающихся в лечении (NNT) для того, чтобы предотвратить 1 крупное сосудистое событие в год у пациентов при модификации факторов риска (модификация по [288, 290, 294, 583])

Клиническое состояние Лечение ОСР % АСР % NNT для того
за год чтобы
предотвратить 1
инсульт в год
Население в целом с Антигипертензивные 42 0.4 250
повышенным препараты
артериальным давлением
Население в целом с Ингибиторы АПФ 22 0.65 154
повышенным сосудистым
риском
После инсульта/ТИА с Антигипертензивные 31 2.2 45
повышенным препараты
артериальным давлением
После инсульта/ТИА с Ингибиторы АПФ ± 24 0.85 118
нормальным артериальным диуретик
давлением
После инсульта/ТИА Статины 16 0.44 230
Прекращение курения 33 2.3 43

Таблица 9: Риск инсульта или смерти по данным больших рандомизированных исследований сравнивающих эндоваскулярное (ССА) и хирургическое (КЭАЭ) лечение у пациентов с выраженным стенозом каротидных артерий

Исход Любой инсульт или смерть до 30 дней Инвалидизирующий инсульт или смерть до 30 дней Ипсилатеральный инсульт после 30 дней
ССАn(%) КЭАЭn(%) ССАn(%) КЭАЭn(%) ССАn(%) КЭАЭn(%)
CAVATAS [347] 25 (10.0) 25 (9.9) 16 (6.4) 15 (5.9) 6+ 10+
SAPPHIRE [346] 8 (4.8) 9(5.4) неизв неизв неизв неизв
SPACE [345, 584] 46 (7.7) 38 (6.5) 29 (4.8) 23 (3.9) 4 (0.7)* 1 (0.2)*
EVA3S [344] 25 (9.6) 10 (3.9) 9(3.4) 4(1.5) 2 (0.6)* 1 (0.3)*

+: продолжительность в среднем 1,95 лет; *: после 6ти месяцев

Литература

1                        European Stroke Initiative: European stroke initiative recommendations for stroke
management. European stroke council, european neurological society and european federation of
neurological societies. Cerebrovasc Dis 2000; 10:335-351.

2                        The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee:
European  stroke  initiative  recommendations for stroke  management —  update  2003.
Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337.

3                        Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel
A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W: Recommendations for the management of
intracranial haemorrhage — part i: Spontaneous intracerebral haemorrhage. The european stroke
initiative writing committee and the writing committee for the eusi executive committee.
Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316.

4                        Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of
disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet
2006;367:1747-1757.

5                        Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V: Acute neurological stroke care in europe:
Results of the european stroke care inventory. Eur J Neurol 2000;7:5-10.

6                        Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull
LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta
Z: Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute
vascular events in all arterial territories (oxford vascular study). Lancet 2005;366:1773-1783.

7                        O’Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV, Ballard
C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST: Vascular cognitive
impairment. Lancet Neurol 2003;2:89-98.

8*** Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the american heart association/american stroke association stroke council, clinical cardiology council, cardiovascular radiology and intervention council, and the atherosclerotic peripheral vascular disease and quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups: The american academy of neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38:1655-1711.

9                        Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL: Aha scientific statement.
Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: A statement from
the ad hoc committee on guidelines for the management of transient ischemic attacks, stroke
council, american heart association. Stroke 1999;30:2502-2511.

10                   Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD,
Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD: Recommendations
for the establishment of primary stroke centers. Brain attack coalition. JAMA 2000;283:3102-3109.

11                   Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W,
Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O’Connor R, Cawley
CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD: Recommendations for
comprehensive stroke centers: A consensus statement from the brain attack coalition. Stroke
2005;36:1597-1616.

12                   Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, Caplan
LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson RW, 2nd,
Brott TG, Sternau L: Guidelines for carotid endarterectomy: A statement for healthcare
professionals from a special writing group of the stroke council, american heart association. Stroke
1998;29:554-562.

81

13                      Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Forsting F, Grau AJ, Haberl RL, Hacke W,
Hamann GF, Hennerici M, Grond K, Ringelstein B, Ringleb PA: Primдr- und sekundдrprдvention
der zerebralen ischдmie; in Diener HC (ed Leitlinien fьr diagnostik und therapie in der neurologie.
Stuttgart, New York, Thieme, 2005, vol 3. ьberarbeitet und erweiterte Auflage

14                      Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN,
Klein WW, Levy S, McNamara RL, Prystowsky EN, Wann LS, Wyse DG, Gibbons RJ, Antman EM,
Alpert JS, Faxon DP, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC, Jr., Alonso-
Garcia A, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Flather M, Hradec J, Oto A, Parkhomenko A,
Silber S, Torbicki A: Acc/aha/esc guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:
Executive summary a report of the american college of cardiology/american heart association task
force on practice guidelines and the european society of cardiology committee for practice
guidelines and policy conferences (committee to develop guidelines for the management of
patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the north american society of pacing
and electrophysiology. Circulation 2001; 104:2118-2150.

15                      Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A,
Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL:
Primary prevention of ischemic stroke: A guideline from the american heart association/american
stroke association stroke council: Cosponsored by the atherosclerotic peripheral vascular disease
interdisciplinary working group; cardiovascular nursing council; clinical cardiology council; nutrition,
physical activity, and metabolism council; and the quality of care and outcomes research
interdisciplinary working group: The american academy of neurology affirms the value of this
guideline. Stroke 2006;37:1583-1633.

16                      Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European stroke
initiative (eusi) recommendations for stroke management. The european stroke initiative writing
committee. Eur J Neurol 2000;7:607-623.

17                      Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick
P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M,
Schwamm LH, Tomsick T: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or
transient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from the american heart
association/american stroke association council on stroke: Co-sponsored by the council on
cardiovascular radiology and intervention: The american academy of neurology affirms the value of
this guideline. Stroke 2006;37:577-617.

18                      The National Board of Health and Welfare: Swedish national guidelines for the
management of stroke, version for health and medical personnel 2000. 2000:Article number: 2002-
2102-2001.

19                      Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg declaration 2006 on european stroke
strategies. Cerebrovasc Dis 2007;23:231-241.

20                      Kwan J, Hand P, Sandercock P: A systematic review of barriers to delivery of
thrombolysis for acute stroke. Age Ageing 2004;33:116-121.

21                      Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL: Prehospital and in-hospital delays in acute
stroke care. Neuroepidemiology 2001;20:65-76.

22                      Ferro J, Melo T, Oliveira V, Crespo M, Canhгo P, Pinto A: An analysis of the admission
delay of acute stroke. Cerebrovasc Dis 1994;4:72-75.

23                      Moser D, Kimble L, Alberts M, Alonzo A, Croft J, Dracup K, Evenson K, Go A, Hand M,
Kothari R, Mensah G, Morris D, Pancioli A, Riegel B, Zerwic J: Reducing delay in seeking
treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke (a scientific statement from the
american heart association council on cardiovascular nursing and stroke council. Circulation
2006; 114:168-182.

24                      Gil Nunez AC, Vivancos Mora J: Organization of medical care in acute stroke: Importance
of a good network. Cerebrovasc Dis 2004; 17 Suppl 1:113-123.

82

25                      Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy R: A clinic investigation into prehospital and emergency
department delays in acute stroke care. Med Princ Pract 2005; 14:408-412.

26                      Chang K, Tseng M, Tan T: Prehospital delay after acute stroke in kaohsiung, taiwan.
Stroke 2004;35:700-704.

27                      Yu R, San Jose M, Manzanilla B, Oris M, Gan R: Sources and reasons for delays in the
care of acute stroke patients. J Neurol Sci 2002; 199:49-54.

28                      Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Kerr F, Dewey H: The impact of ambulance
practice on acute stroke care. Stroke 2007;38:2765-2770.

29                      Wein TH, Staub L, Felberg R, Hickenbottom SL, Chan W, Grotta JC, Demchuk AM, Groff
J, Bartholomew LK, Morgenstern LB: Activation of emergency medical services for acute stroke in
a nonurban population: The t.L.L. Temple foundation stroke project. Stroke 2000;31:1925-1928.

30                      Rosamond W, Evenson K, Schroeder E, Morris D, Johnson A, Brice J: Calling emergency
medical services for acute stroke: A study of 9-1-1 tapes. Prehosp Emerg Care 2005;9:19-23.

31                      Mandelzweig L, Goldbourt U, Boyko V, Tanne D: Perceptual, social, and behavioral
factors associated with delays in seeking medical care in patients with symptoms of acute stroke.
Stroke 2006;37:1248-1253.

32                      Montaner J, Vidal C, Molina C, Alvarez-Sabin J: Selecting the target and the message for
a stroke public education campaign: A local survey conducted by neurologists. Eur J Epidemiol
2001; 17:581-586.

33                      Porteous GH, Corry MD, Smith WS: Emergency medical services dispatcher identification
of stroke and transient ischemic attack. Prehosp Emerg Care 1999;3:211-216.

34                      DeLemos CD, Atkinson RP, Croopnick SL, Wentworth DA, Akins PT: How effective are
«community» stroke screening programs at improving stroke knowledge and prevention practices?
Results of a 3-month follow-up study. Stroke 2003;34:e247-249.

35                      Agyeman O, Nedeltchev K, Arnold M, Fischer U, Remonda L, Isenegger J, Schroth G,
Mattle H: Time to admission in acute ischemic stroke and transient ischemic attack. Stroke
2006;37:963-966.

36                      Harraf F, Sharma AK, Brown MM, Lees KR, Vass RI, Kalra L: A multicentre observational
study of presentation and early assessment of acute stroke. BMJ 2002;325:17-21.

37                      Schneider A, Pancioli A, Khoury J, Rademacher E, Tuchfarber A, Miller R, Woo D, Kissela
B, Broderick J: Trends in community knowledge of the warning signs and risk factors for stroke.
JAMA 2003;289:343-346.

38                      Nedeltchev K, Fischer U, Arnold M, Kappeler L, Mattle H: Low awareness of transient
ischemic attacks and risk factors of stroke in a swiss urban community. J Neurol 2007;254:179-
184.

39                      Mьller-Nordhorn J, Nolte C, Rossnagel K, Jungehьlsing G, Reich A, Roll S, Villringer A,
Willich S: Knowledge about risk factors for stroke. A population-base survey with 28 090
participants. Stroke 2006;37:946-950.

40                      Parahoo K, Thompson K, Cooper M, Stringer M, Ennis E, McCollam P: Stroke:
Awareness of the signs, symptoms and risk factors-a population-based survey. Cerebrovasc Dis
2003; 16:134-140.

41                      Evci E, Memis S, Ergin F, Beser E: A population-based study on awareness of stroke in
turkey. Eur J Neurol 2007;14:517-522.

42                      Sug Yoon S, Heller R, Levi C, Wiggers J, Fitzgerald P: Knowledge of stroke risk factors,
warning symptoms, and treatment among an australian urban population. Stroke 2001;32:1926-
1930.

43                      Pandian J, Jaison A, Deepak S, Kalra G, Shamsher S, Lincoln D, Abraham G: Public
awareness of warning symptoms, risk factors, and treatment of stroke in northwest india. Stroke
2005;36:644-648.

83

44                     DuBard C, Garrett J, Gizlice Z: Effect of language on heart attack and stroke awareness
among U.S. Hispanics. Am J Prev Med 2006;30:189-196.

45                     Luiz T, Moosmann A, Koch C, Behrens S, Daffertshofer M, Ellinger K: [optimized logistics
in the prehospital management of acute stroke]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther
2001;36:735-741.

46                     Schmidt N, Huwel J, Weisner B: [causes of a prolonged prehospital phase in patients
admitted to a stroke unit.Can it be influenced by campaigns to educate the public?]. Nervenarzt
2005;76:181-185.

47                     Alberts M, Perry A, Dawson D, Bertels C: Effects of public and professional education on
reducing the delay in presentation and referral of stroke patients. Stroke 1992;23:352-356.

48                     Barsan W, Brott T, Broderick J, Haley EC J, Levy D, Marler J: Urgent therapy for acute
stroke. Effects of a stroke trial on untreated patients. Stroke 1994;25:2132-2137.

49                     Hodgson C, Lindsay P, Rubini F: Can mass media influence emergency department visits
for stroke? Stroke 2007;38:2115-2122.

50                     Morgenstern L, Staub L, Chan W, Wein T, Bartholomew L, King M, Felberg R, Burgin W,
Groff J, Hickenbottom S, Saldin K, Demchuk A, Kalra A, Dhingra A, Grotta J: Improving delivery of
acute stroke therapy: The tll temple foundation stroke project. Stroke 2002;33:160-166.

51                     Morgenstern L, Bartholomew L, Grotta J, Staub L, King M, Chan W: Sustained benefit of a
community and professional intervention to increase acute stroke therapy. Arch Intern Med
2003; 163:2198-2202.

52                     Wojner-Alexandrov AW, Alexandrov AV, Rodriguez D, Persse D, Grotta JC: Houston
paramedic and emergency stroke treatment and outcomes study (hopsto). Stroke 2005;36:1512-
1518.

53                     Kwan J, Hand P, Sandercock P: Improving the efficiency of delivery of thrombolysis for
acute stroke: A systematic review. QJM 2004;97:273-279.

54                     Behrens S, Daffertshofer M, Interthal C, Ellinger K, van Ackern K, Hennerici M:
Improvement in stroke quality management by an educational programme. Cerebrovasc Dis
2002; 13:262-266.

55                     Billings-Gagliardi S, Fontneau NM, Wolf MK, Barrett SV, Hademenos G, Mazor KM:
Educating the next generation of physicians about stroke: Incorporating stroke prevention into the
medical school curriculum. Stroke 2001;32:2854-2859.

56                     Wang M, Lavine S, Soukiasian H, Tabrizi R, Levy M, Giannotta S: Treating stroke as a
medical emergency: A survey of resident physicians’ attitudes toward «brain attack» and carotid
endarterectomy. Neurosurgery 2001 ;48:1109-1115.

57                     Derex L, Adeleine P, Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas P: Factors influencing early
admission in a french stroke unit. Stroke 2002;33:153-159.

58                     Barber PA, Zhang J, Demchuk AM, Hill MD, Buchan AM: Why are stroke patients
excluded from tpa therapy? An analysis of patient eligibility. Neurology 2001 ;56:1015-1020.

59                     Camerlingo M, Casto L, Censori B, Ferraro B, Gazzaniga G, Partziguian T, Signore M,
Panagia C, Fascendini A, Cesana BM, Mamoli A: Experience with a questionnaire administered by
emergency medical service for pre-hospital identification of patients with acute stroke. Neurol Sci
2001;22:357-361.

60                     Nor A, Mc Allister C, Louw S, Dyker A, Davis M, Jenkinson D, Ford G: Agreement
between ambulance paramedic- and physician -recorded neurological signs using the face arm
speech test (fast) in acute stroke patients. Stroke 2004;35:1355-1359.

61  ***   Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197.

62           Stroke Unit Trialists’ Collaboration: A systematic review of the randomised trials of
organised impatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997;314:1151-1159.

84

63                      Barsan W, Brott T, Broderick J, Haley E, Levy D, Marler J: Time of hospital presentation in
patients with acute stroke. Arch Intern Med 1993; 153:2558-2561.

64                      Harbison J, Massey A, Barnett L, Hodge D, Ford GA: Rapid ambulance protocol for acute
stroke. Lancet 1999;353:1935.

65                      Sobesky J, Frackowiak M, Zaro Weber O, Hahn M, Mцller-Hatrmann W, Rudolf J,
Neveling M, Grond M, Schmulling S, Jacobs A, Heiss W: The cologne stroke experience: Safety
and outcome in 450 patients treated with intravenous thrombolysis. Cerebrovasc Dis 2007;24:56-
65.

66                      Thomas SH, Kociszewski C, Schwamm LH, Wedel SK: The evolving role of helicopter
emergency medical services in the transfer of stroke patients to specialized centers. Prehosp
Emerg Care 2002;6:210-214.

67                      Svenson J, O’Connor J, Lindsay M: Is air transport faster? A comparison of air versus
ground transport times for interfacility transfers in a regional referral system. Air Med, J
2006;25:170-172.

68                      Silliman S, Quinn B, Huggert V, Merino J: Use of a field-to-stroke center helicopter
transport program to extend thrombolytic therapy to rural residents. Stroke 2003;34:729-733.

69                      Diaz M, Hendey G, Winters R: How far is by air? The derivation of an air: Ground
coefficient. J Emerg Med 2003;24:199-202.

70                      Diaz M, Hendey G, Bivins H: When is helicopter faster? A comparison of helicopter and
ground ambulance transport times. J Trauma 2005;58:148-153.

71                      Silbergleit R, Scott P, Lowell M, Silbergleit R: Cost-effectiveness of helicopter transfer of
stroke patients for thrombolysis. Acad Emerg Med 2003; 10:966-972.

72                      Shafqat S, Kvedar J, Guanci M, Chang Y, Schwamm L: Role for telemedicine in acute
stroke: Feasibility and reliability of remote administration of the nih stroke scale. Stroke
1999;30:2141-2145.

73                      Wiborg A, Widder B: Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The
telemedicine in stroke in swabia (tess) project. Stroke 2003;34:2951-2956.

74                      Handschu R, Littmann R, Reulbach U, Gaul C, Heckmann J, Neundorfer B, Scibor M:
Telemedicine in emergency evaluation of acute stroke: Interrater agreement in remote video
examination with a novel multimedia system. Stroke 2003;34:2842-2846.

75                      Wang S, Lee S, Pardue C, Ramsingh D, Waller J, Gross H, 3rd NF, Hess D, Adams R:
Remote evaluation of acute ischemic stroke: Reliability of national institutes of health stroke scale
via telestroke. Stroke 2003;34:188-191.

76                      Audebert H, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J,
Ickenstein G, Haberl R, Horn M: Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke:
The telemedical pilot project for integrative stroke care (tempis) in bavaria. Stroke 2005;36:287-
291.

77                      Audebert H, Kukla C, Vatankhah B, Glotzler B, Schenkel J, Hofer S, Fьrst A, Haberl R:
Comparison of tissues plasminogen activator administration management between telestroke
network hospitals and academic stroke centers: The telemedical pilot project for integrative stroke
care in bavaria, germany. Stroke 2006;37:1822-1827.

78                      Hess DC, Wang S, Hamilton W, Lee S, Pardue C, Waller JL, Gross H, Nichols F, Hall C,
Adams RJ: Reach: Clinical feasibility of a rural telestroke network. Stroke 2005;36:2018-2020.

79                      Schwab S, Vatankhah B, Kukla C, Hauchwitz M, Bogdahn U, Furst A, Audebert HJ, Horn
M: Long-term outcome after thrombolysis in telemedical stroke care. Neurology 2007;69:898-903.

80                      Audebert H, Schenkel J, Heuschmann P, Bogdahn U, Haberl R: Effects of the
implementation of a telemedical stroke network: The telemedic pilot project for integrative stroke
care (tempis) in bavaria, germany. Lancet Neurol 2006;5:742-748.

85

81                      Schwamm L, Rosenthal E, Hirshberg A, Schaefer P, Little E, Kvedar J, Petkovska I,
Koroshetz W, Levine S: Virtual telestroke support for the emergency department evaluation of
acute stroke. Acad Emerg Med 2004; 11:1193-1197.

82                      Bйlvis R, Cocho D, Martн-Fаbregas, Pagonabarraga J, Aleu A, Garcнa-Bargo M, Pons j,
Coma E, Garcнa-Alfranca F, Jimйmez-Fаbrega X, Martн-Vilalta J: Benefits of a prehospital stroke
code system. Feasibility and efficacy in the first year of clinical practice in barcelona, Spain.
Cerebrovasc Dis 2005; 19:96-101.

83                      de la Ossa NP, Sanchez-Ojanguren J, Palomeras E, Millan M, Arenillas JF, Dorado L,
Guerrero C, Abilleira S, Davalos A: Influence of the stroke code activation source on the outcome
of acute ischemic stroke patients. Neurology 2008;70:1238-1243.

84                      Giles MF, Rothwell PM: Risk of stroke early after transient ischaemic attack: A systematic
review and meta-analysis. Lancet Neurol 2007;6:1063-1072.

85                      Lavallee PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, Mazighi M, Nifle C,
Niclot P, Lapergue B, Klein IF, Brochet E, Steg PG, Leseche G, Labreuche J, Touboul PJ,
Amarenco P: A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (sos-tia): Feasibility
and effects. Lancet Neurol 2007;6:953-960.

86*** Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, Lovelock CE, Binney LE, Bull LM, Cuthbertson FC, Welch SJ, Bosch S, Carasco-Alexander F, Silver LE, Gutnikov SA, Mehta Z: Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (express study): A prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432-1442.

87                     Kwan J, Sandercock P: In-hospital care pathways for stroke: A cochrane systematic
review. Stroke 2003;34:587-588.

88                     Suzuki M, Imai A, Honda M, Kobayashi K, Ohtsuka S: Role of a critical pathway for door-
to-ct-completion interval in the management of acute ischemic stroke patients in the emergency
room. Keio J Med 2004;53:247-250.

89                     Mehdiratta M, Woolfenden A, Chapman K, Johnston D, Schulzer M, Beckman J, Teal P:
Reduction in iv t-PA door to needle times using an acute stroke triage pathway. Can J Neurol Sci
2006;33:214-216.

90                     NINDS rt-PA Stroke Study Group: A systems approach to immediate evaluation and
management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and implications for community
practice and patient care. The national institute of neurological disorders and stroke (ninds) rt-pa
stroke study group. Stroke 1997;28:1530-1540.

91                     Acker JE, 3rd, Pancioli AM, Crocco TJ, Eckstein MK, Jauch EC, Larrabee H, Meltzer NM,
Mergendahl WC, Munn JW, Prentiss SM, Sand C, Saver JL, Eigel B, Gilpin BR, Schoeberl M, Solis
P, Bailey JR, Horton KB, Stranne SK: Implementation strategies for emergency medical services
within stroke systems of care: A policy statement from the american heart association/american
stroke association expert panel on emergency medical services systems and the stroke council.
Stroke 2007;38:3097-3115.

92                     Alberts M, Latchaw R, Selman W, Shephard T, Hadley M, Brass L, Koroshetz W, Marler J,
Booss J, Zorowitz R, Croft J, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O’Connor R, Cawley C, Connors J,
Rose-DeRenzy J, Emr M, Warren M, Walker M: Brain attack coalition. Recommendations for
comprehensive stroke centers: A consensus statement from the brain attack coalition. Stroke
2005;36:1597-1616.

93                     Douglas VC, Tong DC, Gillum LA, Zhao S, Brass LM, Dostal J, Johnston SC: Do the brain
attack coalition’s criteria for stroke centers improve care for ischemic stroke? Neurology
2005;64:422-427.

94                     Alvarez Sabнn J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, Garcнa F, Alijotas J: «stroke code».
Shortening the delay in reperfusion treatment of acute ischemic stroke. Med Clin (Barc)
1999; 113:481-483.

86

95                     Lindsberg P, Hдppцlд O, Kallela M, Valanne L, Kuisma M, Kaste M: Door to thrombolysis:
Er reorganization and reduced delays to acute stroke treatment. Neurology 2006;67:334-336.

96                     Hamidon B, Dewey H: Impact of acute stroke team emergency calls on in-hospital delays
in acute stroke care. J Clin Neurosci 2007; 14:831-834.

97                     Goldstein L, Simel D: Is this patient having a stroke? JAMA 2005;293:2391-2402.

98                     Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA: Diagnostic accuracy of
stroke referrals from primary care, emergency room physicians and ambulance staff using the face
arm speech test. Stroke 2003;34:71-76.

99                     Hand P, Kwan J, Lindley R, Dennis M, Wardlaw J: Distinguishing between stroke and
mimic at the bedside: The brain attack study. Stroke 2006;37:769-775.

100                  Nor AM, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Ford GA: The
recognition of stroke in the emergency room (rosier) scale: Development and validation of a stroke
recognition instrument. Lancet Neurol 2005;4:727-734.

101                  Mitchell J, Ballard D, Whisnant J, Ammering C, Samsa G, Matchar D: What role do
neurologists play in determining the costs and outcomes of stroke patients? Stroke 1996;27:1937-
1943.

102                  Goldstein L, Matchar D, Hoff-Lindquist J, Samsa G, Study HRVS: Neurologist care is
associated with increased testing but improved outcomes. Neurology 2003;61:792-796.

103                  Tilley B, Lyden P, Brott T, Lu M, Levine S, Welch K: Total quality improvement method for
reduction of delays between emergency department admission and treatment of acute ischemic
stroke. The national institute of neurological disorders and stroke rt-pa stroke study group. Arch
Neurol 2007;30:676-682.

104                  Lyden P, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, Haley EC, Grotta J, Marler J:
Improved reliability of the nih stroke scale using video training. Ninds tpa stroke study group.
Stroke 1994;25:2220-2226.

105                  Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, Brainin M:
Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: The gugging swallowing screen. Stroke
2007;38:2948-2952.

106                  Leys D, Ringelstein EB, Kaste M, Hacke W: The main components of stroke unit care:
Results of a european expert survey. Cerebrovasc Dis 2007;23:344-352.

107                  LaMonte MP, Bahouth MN, Hu P, Pathan MY, Yarbrough KL, Gunawardane R, Crarey P,
Page W: Telemedicine for acute stroke: Triumphs and pitfalls. Stroke 2003;34:725-728.

108                  Wu O, Langhorne P: The challenge of acute-stroke management: Does telemedicine offer
a solution? International Journal of Stroke 2006; 1:201-207.

109                  Ronning OM, Guldvog B, Stavem K: The benefit of an acute stroke unit in patients with
intracranial haemorrhage: A controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ;70:631-634.

110                  Seenan P, Long M, Langhorne P: Stroke units in their natural habitat: Systematic review
of observational studies. Stroke 2007;38:1886-1892.

111                  Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A: Stroke-unit care for
acute stroke patients: An observational follow-up study. Lancet 2007;369:299-305.

112                  Walsh T, Cotter S, Boland M, Greally T, O’Riordan R, Lyons D: Stroke unit care is
superior to general rehabilitation unit care. Ir Med J 2006;99:300-302.

113                  Launois R, Giroud M, Megnigbeto AC, Le Lay K, Presente G, Mahagne MH, Durand I,
Gaudin AF: Estimating the cost-effectiveness of stroke units in france compared with conventional
care. Stroke 2004;35:770-775.

114                  Epifanov Y, Dodel R, Haacke C, Schaeg M, Schoffski O, Hennerici M, Back T: Costs of
acute stroke care on regular neurological wards: A comparison with stroke unit setting. Health
Policy 2007;81:339-349.

87

115         Patel A, Knapp M, Perez I, Evans A, Kalra L: Alternative strategies for stroke care: Cost-
effectiveness and cost-utility analyses from a prospective randomized controlled trial. Stroke
2004;35:196-203.

116  *** Brady BK, McGahan L, Skidmore B: Systematic review of economic evidence on stroke
rehabilitation services. Int J Technol Assess Health Care 2005;21:15-21.

117                  Moodie M, Cadilhac D, Pearce D, Mihalopoulos C, Carter R, Davis S, Donnan G:
Economic evaluation of australian stroke services: A prospective, multicenter study comparing
dedicated stroke units with other care modalities. Stroke 2006;37:2790-2795.

118                  Dewey HM, Sherry LJ, Collier JM: Stroke rehabilitation 2007: What should it be?
International Jornal of Stroke 2007;2:191-200.

119                  Langhorne P, Pollock A: What are the components of effective stroke unit care? Age
Ageing 2002;31:365-371.

120                  Teasell R, Foley N, Bhogal S, Bagg S, Jutai J: Evidence-based practice and setting basic
standards for stroke rehabilitation in canada. Top Stroke Rehabil 2006; 13:59-65.

121                  Langhorne P, Dey P, Woodman M, Kalra L, Wood-Dauphinee S, Patel N, Hamrin E: Is
stroke unit care portable? A systematic review of the clinical trials. Age Ageing 2005;34:324-330.

122                  Fryback D, Thornbury J: The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991:88-
94.

123                  Schramm P, Schellinger P, Klotz E, Kallenberg K, Fiebach J, Kьlkens S, Heiland S,
Knauth M, Sartor K: Comparison of perfusion ct and cta source images with pwi and dwi in patients
with acute stroke < 6 h. Stroke 2004;35:1562-1568.

124                  Barber P, Hill M, Eliasziw M, Demchuk A, Warwick Pexman J, Hudon M, Tomanek A,
Frayne R, Buchan A: Neuroimaging of the brain in acute ischemic stroke: A comparison of
computed tomography and magnetic resonance diffusion weighted imaging. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2005;76:1528-1533.

125                  Hand P, Wardlaw J, Rowat A, Haisma J, Lindley R, Dennis M: Mr brain imaging in
patients with acute stroke — feasibility and patient-related difficulties. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2005;76:1525-1527.

126*** The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. New Engl J Med 1995;333:1581-1587.

127    *** Wardlaw J, Keir S, Dennis M: The impact of delays in computed tomography of the brain
on the accuracy of diagnosis and subsequent management in patients with minor stroke. JNNP
2003;74:77-81.

128    *** Kidwell C, Chalela J, Saver J, S S, Hill M, Demchuk A, Butman J, Patronas N, Alger J,
Latour L, Luby M, Baird A, Leary M, Tremwel M, Ovbiagele B, Fredieu A, Suzuki S, Villablanca J,
Davis S, Dunn B, Todd J, Ezzeddine M, Haymore J, Lynch J, Davis L, Warach S: Comparison of
mri and ct for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAM A 2004; 292:1823-1830.

129*** Schellinger PD, Fiebach JB: Intracranial hemorrhage: The role of magnetic resonance imaging. Neurocrit Care 2004;1:31-45.

130         Wardlaw J, Seymour J, Cairns J, Keir S, Lewis S, Sandercock P: Immediate computed
tomography scanning of acute stroke is cost-effective and improves quality of life. Stroke
2004;35:2477-2483.

131  *** von Kummer R, Bourquain H, Bastianello S, Bozzao L, Manelfe C, Meier D, Hacke W:
Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke by computed tomography.
Radiology 2001 ;219:95-100.

132         von Kummer R, Allen K, Holle R, Bozzao L, Bastianello S, Manelfe C, Bluhmki E, Ringleb
P, Meier D, Hacke W: Acute stroke: Usefulness of early ct findings before thrombolytic therapy.
Radiology 1997;205:327-333.

88

133                  Barber P, Demchuk A, Zhang J, Buchan A: Validity and reliability of a quantitative
computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic
therapy: Lancet, 2000, 355, pp 1670-1674.

134                  Wardlaw J, Mielke O: Early signs of brain infarction at ct: Observer reliability and outcome
after thrombolytic treatment — systematic review. Radiology 2005;235:444-453.

135                  Chalela J, Kidwell C, Nentwich L, Luby M, Butmann J, Demchuk A, Hill M, Patronas N,
Latour L, Warach S: Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency
assessment of patients with suspected acute stroke: A prospective comparison. Lancet
2007;369:293-298.

136                  Wardlaw J, West T, Sandercock P, Lewis S, Mielke O: The international stroke trials
collaborative group: Visible infarction on computed tomography is an independent predictor of poor
functional outcome after stroke, and not of haemorrhagic transformation. JNNP 2003;74:452-458.

137                  von Kummer R: Effect of training in reading ct scans on patient selection for ecass ii:
Neurology, 1998, 51 (Suppl 3), pp S50-S52.

138                  Wardlaw J, Farrall A, Perry D, von Kummer R, Mielke O, Moulin T, Ciccone A, Hill M:
Factors influencing detection of early ct signs of cerebral ischaemia — an internet-based,
international, multi-observer study. Stroke 2007;38:1250-1256.

139                  von Kummer R, Meyding-Lamadй U, Forsting M, Rosin L, Rieke K, Hacke W, Sartor K:
Sensitivity and prognostic value of early computed tomography in middle cerebral artery trunk
occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:9-15.

140                  Dzialowski I, Weber J, Doerfler A, Forsting M, von Kummer R: Brain tissue water uptake
after middle cerebral artery occlusion assessed with ct. J Neuroimaging 2004;14:42-48.

141                  Dzialowski I, Weber J, Klotz E, Gцricke S, Dцrfler A, Forsting M, von Kummer R: Ct
monitoring of ischemic brain tissue water content during middle cerebral artery occlusion and
reperfusion. Radiology 2007;243:720-726.

142                  Hill M, Rowley H, Adler F, Eliasziew M, Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Roberts H,
Dillon W, Fischbein N, Firszt C, Schulz G, Buchan A: Selection of acute ischemic stroke patients
for intra-arterial thrombolysis with pro-urokinase by using aspects. Stroke 2003;34:1925-1931.

143                  Patel S, Levine S, Tilley B, Grotta J, Lu M, Frankel M, Haley E, Brott T, Broderick J,
Horowitz S, Lyden P, Lewandowski C, Marler J, Welch K: Lack of clinical significance of early
ischemic changes on computed tomography in acute stroke. JAMA 2001;286:2830-2838.

144*** Dimigen M, Keir S, Dennis M, Wardlaw J: Long-term visibility of primary intracerebral hemorrhage on magnetic resonance imaging. J Stroke Cerebrovasc Dis 2004;13:104-108.

145                  Ay H, Oliveira-Filho J, Buonanno F, Schaefer P, Furie K, Chang Y, Rordorf G, Schwamm
L, Gonzalez R, Koroshetz W: «footprints» of transient ischemic attacks: A diffusion-weighted mri
study. Cerebrovasc Dis 2002;14:177-186.

146                  Fiehler J, Knudsen K, Kucinski T, Kidwell C, Alger J, Thomalla G, Eckert B, Wittkugel O,
Weiller C, Zeumer H, Rцther J: Predictors of apparent diffusion coefficient normalization in stroke
patients. Stroke 2004;35:514-519.

147                  Oppenheim C, Lamy C, Touze E, Calvet D, Hamon M, Mas JL, Meder JF: Do transient
ischemic attacks with diffusion-weighted imaging abnormalities correspond to brain infarctions?
AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:1782-1787.

148                  Wardlaw J, Keir S, Bastin M, Armitage P, Rana A: Is diffusion imaging appearance an
independent predictor of outcome after ischemic stroke? Neurology 2002;59:1381-1387.

149                  Hand P, Wardlaw J, Rivers C, Armitage P, Bastin M, Lindley R, Dennis M: Mr diffusion-
weighted imaging and outcome prediction after ischemic stroke. Neurology 2006;66:1159-1163.

150                  Kane I, Carpenter T, Chappell F, Rivers C, Armitage P, Sandercock P, Wardlaw J:
Comparison of 10 different magnetic resonance perfusion imaging processing methods in acute

89

ischemic stroke: Effect on lesion size, proportion of patients with diffusion/perfusion mismatch, clinical scores, and radiologic outcomes. Stroke 2007;38:3158-3164.

151                  Wintermark M, Reichhart M, Thiran J, Maeder P, Chalaron M, Schnyder P, Bogousslavsky
J, Meul R: Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed
tomography, at the time of emergency room admission, in acute stroke patients. Ann Neurol
2002;51:417-432.

152                  Lev M, Gonzalez R, Schaefer P, Koroshetz W, Dillon W, Wintermark M: Cerebral blood
flow thresholds in acute stroke triage. Stroke 2006;37:1334-1339.

153  *** Kane I, Sandercock P, Wardlaw J: Magnetic resonance perfusion diffusion mismatch and
thrombolysis in acute ischaemic stroke: A systematic review of the evidence to date. JNNP
2007;78:485-490.

154*** Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, Clark WM, Silver F, Rivera F: Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The proact ii study: A randomized controlled trial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA 1999;282:2003-2011.

155                  Mattle HP, Arnold M, Georgiadis D, Baumann C, Nedeltchev K, Benninger D, Remonda L,
von Budingen C, Diana A, Pangalu A, Schroth G, Baumgartner RW: Comparison of intraarterial
and intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperdense middle cerebral artery sign.
Stroke 2008;39:379-383.

156                  Rubiera M, Ribo M, Delgado-Mederos R, Santamarina E, Degado P, Montaner J, Alvarez-
Sabin J, Molina C: Tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion. An independent
predictor of poor outcome after systemic thrombolysis. Stroke 2006;37:2301-2305.

157                  Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Brekenfeld C, Ballinari P, Remonda L, Schroth G,
Mattle H: Nihss score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:2121-
2125.

158                  Allendoerfer J, Goertler M, von Reutern G: Prognostic relevance of ultra-early doppler
sonography in acute ischaemic stroke: A prospective multicentre study. Lancet Neurology
2005;5:835-840.

159                  Coutts S, Simon J, Tomanek A, Barber P, Chan J, Hudon M, Mitchell J, Frayne M,
Buchan A, Demchuk A: Reliability of assessing percentage of diffusion-perfusion mismatch. Stroke
2003;34:1681-1683.

160    *** Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E, Bammer R, Kakuda
W, Lansberg MG, Shuaib A, Coplin W, Hamilton S, Moseley M, Marks MP: Magnetic resonance
imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: The diffusion and perfusion imaging
evaluation for understanding stroke evolution (defuse) study. Ann Neurol 2006;60:508-517.

161    *** Bandera E, Botteri M, Minelli C, Sutton A, Abrams K, Latronico N: Cerebral blood flow
threshold of ischemic penumbra and infarct core in acute ischemic stroke: A systematic review.
Stroke 2006;37:1334-1339.

162                  Carpenter T, Armitage P, Bastin M, Wardlaw J: Dsc perfusion mri — quantification and
reduction of systematic errors arising in areas of reduced cerebral blood flow. Magn Reson Med
2006;56:1342-1349.

163                  Rivers C, Wardlaw J, Armitage P, Bastin M, Carpenter T, Cvoro V, Hand P, Dennis M: Do
acute diffusion- and perfusion-weighted mri lesions identify final infarct volume in ischaemic
stroke? Stroke, 2006, 37, pp 98-104.

164                  Dбvalos A, Blanco M, Pedraza S, Leira R, Castellanos M, Pumar J, Silva Y, Serena J,
Castillo J: The clinical-dwi mismatch: A new diagnostic approach to the brain tissue at risk of
infarction. Neurology 2004;62:2187-2192.

165                  Kent D, Hill M, Ruthazer R, Coutts S, Demchuk A, Dzialowski I, Wunderlich O, von
Kummer R: „clinical-ct mismatch» and the response to systemic thrombolytic therapy in acute
ischemic stroke. Stroke 2005;36:1695-1699.

90

166                  Cordonnier C, Al-Shahi Salman R, Wardlaw J: Spontaneous brain microbleeds:
Systematic review, subgroup analyses and standards for study design and reporting. Brain
2007; 130:1988-2003.

167                  Fiehler J, Albers G, JM B, Derex L, Gass A, Hjort N, Kim J, Liebeskind D, Neumann-
Haefelin T, Pedraza S, Rother J, Rothwell P, Rovira A, Schellinger P, Trenkler J, Group. ftMS:
Bleeding risk analysis in stroke imaging before thrombolysis (brasil). Pooled analysis of t2*-
weighted magnetic resonance imaging data from 570 patients. Stroke 2007;38:2738-2744.

168                  Forsting M, Wanke I: Funeral for a friend. Stroke 2003;34:1324-1332.

169                  Willinsky R, Taylor S, TerBrugge K, Farb R, Tomlinson G, Montanera W: Neurologic
complications of cerebral angiography: Prospective analysis of 2,899 procedures and review of the
literature. Radiology 2003;227:522-528.

170*** Wardlaw J, Chappell F, Best J, Wartolowska K, Berry E, on behalf of the NHS R & D Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group: Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: A meta-analysis. Lancet 2006;367:1503-1512.

171                  Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S, Gillard J, Berry E,
Young G, Rothwell P, Roditi G, Gough M, Brennan A, Bamford J, Best J: Accurate, practical and
cost-effective assessment of carotid stenosis in the uk. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-x,
1-182.

172                  Flossmann E, Rothwell P: Prognosis of vertebrobasilar transient ischaemic attack and
minor stroke. Brain 2003; 126:1940-1954.

173                  Khan S, Cloud GC, Kerry S, Markus HS: Imaging of vertebral artery stenosis: A
systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1218-1225.

174                  Postert T, Federlein J, Przuntek H, Buttner T: Insufficient and absent acoustic temporal
bone window: Potential and limitations of transcranial contrast-enhanced color-coded sonography
and contrast-enhanced power-based sonography. Ultrasound Med Biol 1997;23:857-862.

175                  Alexandrov AV, Burgin WS, Demchuk AM, El-Mitwalli A, Grotta JC: Speed of intracranial
clot lysis with intravenous tissue plasminogen activator therapy: Sonographic classification and
short-term improvement. Circulation 2001 ;103:2897-2902.

176                  Droste D, Jurgens R, Nabavi D, Schuierer G, Weber S, Ringelstein E: Echocontrast-
enhanced ultrasound of extracranial internal carotid artery high-grade stenosis and occlusion.
Stroke 1999;30:2302-2306.

177                  Droste D, Jurgens R, Weber S, Tietje R, Ringelstein E: Benefit of echocontrast-enhanced
transcranial color-coded duplex ultrasound in the assessment of intracranial collateral pathways.
Stroke 2000;31:920-923.

178                  Droste D, Nabavi D, Kemeny V, Schulte-Altedorneburg G, Ritter M, Weber S, Ringelstein
E: Echocontrast enhanced transcranial colour-coded duplex offers improved visualization of the
vertebrobasilar system. Acta Neurol Scand 1998;98:198-199.

179                  Ringelstein E, Van Eyck S, Mertens I: Evaluation of cerebral vasomotor reactivity by
various vasodilating stimuli: Comparison of co2 to acetazolamide. Cereb Blood Flow Metab
1992; 12:162-168.

180*** Nederkoorn P, van der Graaf Y, Hunink M: Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: A systematic review. Stroke 2003;34:1324-1332.

181                   Markus H, Cullinane M: Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and
tia risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion. Brain 2001; 124:457-467.

182                   Blaser T, Hofmann K, Buerger T, Effenberger O, Wallesch C, Goertler M: Risk of stroke,
transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarteriectomy in patients with
symptomatic severe carotid stenosis. Stroke 2002;33:1057-1062.

91

183                  Ringelstein E, Droste D, Babikian V, Evans D, Grosset D, Kaps M, Markus H, Russell D,
Siebler  M:   International  consensus  group  on  microembolus detection.  Consensus on
microembolus detection by tcd. Stroke 1998;29:725-729.

184                  Markus H, MacKinnon A: Asymptomatic embolisation, detected by doppler ultrasound,
predicts stroke risk in symptomatic carotid artery stenosis. Stroke 2005;36:971-975.

185                  Markus H, Droste D, Kaps M, Larrue V, Lees K, Siebler M, Ringelstein E: Dual antiplatelet
therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler
embolic signal detection; the caress trial. Circulation 2005;111:2233-2240.

186                  Klцtzsch C, Janssen G, Berlit P: Transesophageal echocardiography and contrast-tcd in
the detection of a patent foramen ovale: Experiences with 111 patients. Neurology 1994;44:1603-
1606.

187                  Rothwell P, Buchan A, Johnston S: Recent advances in management of transient
ischaemic attacks and minor ischaemic strokes. Lancet Neurol 2005;5:323-331.

188                  Daffertshofer M, Mielke O, Pullwitt A, Felsenstein M, Hennerici M: Transient ischemic
attacks are more than «ministrokes». Stroke 2004;35:2453-2458.

189                  Crisostomo R, Garcia M, Tong D: Detection of diffusion-weighted mri abnormalities in
patients with transient ischemic attack:  Correlation with clinical  characteristics.  Stroke
2003;34:932-937.

190                  Coutts S, Simon J, Eliasziw M, Sohn C, Hill M, Barber P, Palumbo V, Kennedy J, Roy J,
Gagnon A, Scott J, Buchan A, Demchuk A: Triaging transient ischemic attack and minor stroke
patients using acute magnetic resonance imaging. Ann Neurol 2005;57:848-854.

191                  Redgrave J, Coutts S, Schulz U, Briley D, Rothwell P: Systematic review of associations
between the presence of acute ischemic lesions on diffusion-weighted imaging and clinical
predictors of early stroke risk after transient ischemic attack. Stroke 2007;38:1482-1488.

192                  Douglas V, Johnston C, Elkins J, Sidney S, Gress D, Johnston GS: Head computed
tomography findings predict short-term stroke risk after transient ischemic attack. Stroke
2003;34:2894-2898.

193                  Christensen H, Fogh Christensen A, Boysen GG: Abnormalities on ecg and telemetry
predict stroke outcome at 3 months. J Neurol Sci 2005;234:99 -103.

194                  Fure B, Bruun Wyller T, Thommessen B: Electrocardiographic and troponin t changes in
acute ischaemic stroke. J Intern Med 2006;259:592-597.

195                  Tatschl C, Stollberger C, Matz K, Yilmaz N, Eckhardt R, Nowotny M, Dachenhausen A,
Brainin M: Insular involvement is associated with qt prolongation: Ecg abnormalities in patients with
acute stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21:47-53.

196                  Gunalp M, Atalar E, Coskun F, Yilmaz A, Aksoyek S, Aksu NM, Sivri B: Holter monitoring
for 24 hours in patients with thromboembolic stroke and sinus rhythm diagnosed in the emergency
department. Adv Ther 2006;23:854-860.

197                  Douen AG, Pageau N, Medic S: Serial electrocardiographic assessments significantly
improve detection of atrial fibrillation 2.6-fold in patients with acute stroke. Stroke 2008;39:480-482.

198                  Liao J, Khalid Z, Scallan C, Morillo C, O’Donnell M: Noninvasive cardiac monitoring for
detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke: A systematic review.
Stroke 2007;38:2935-2940.

199                  Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R: Usefulness of ambulatory 7-day
ecg monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient
ischemic attack. Stroke 2004;35:1647-1651.

200                  Lerakis S, Nicholson WJ: Part i: Use of echocardiography in the evaluation of patients with
suspected cardioembolic stroke. Am J Med Sci 2005;329:310-316.

92

201                  Kapral MK, Silver FL: Preventive health care, 1999 update: 2. Echocardiography for the
detection of a cardiac source of embolus in patients with stroke. Canadian task force on preventive
health care. Cmaj 1999; 161:989-996.

202                  de Bruijn SF, Agema WR, Lammers GJ, van der Wall EE, Wolterbeek R, Holman ER,
Bollen   EL,   Bax  JJ:   Transesophageal   echocardiography   is   superior  to  transthoracic
echocardiography in management of patients of any age with transient ischemic attack or stroke.
Stroke 2006;37:2531-2534.

203                  Chiarella F, Santoro E, Domenicucci S, Maggioni A, Vecchio C: Predischarge two-
dimensional echocardiographic evaluation of left ventricular thrombosis after acute myocardial
infarction in the gissi-3 study. Am J Cardiol 1998;81:822-827.

204                  Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, Blackshear JL, Asinger RW, Hart RG:
Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular
atrial fibrillation. Stroke prevention in atrial fibrillation iii investigators. J Am Coll Cardiol
1998;31:1622-1626.

205                  Kurth T, Moore S, Gaziano J, Kase C, Stampfer M, Berger K, Buring J: Healthy lifestyle
and the risk of stroke in women. Arch Intern Med 2006;166:1403-1409.

206                  Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R: Age-specific relevance of usual
blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61
prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.

207                  Neal B, MacMahon S, Chapman N: Effects of ace inhibitors, calcium antagonists, and
other blood-pressure-lowering drugs: Results of prospectively designed overviews of randomised
trials. Blood pressure lowering treatment trialists’ collaboration. Lancet 2000;356:1955-1964.

208                  Staessen J, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze G, Birkenhager W, Bulpitt C, de Leeuw
P, Dollery C, Fletcher A, Forette F, Leonetti G, Nachev C, O’Brien E, Rosenfeld J, Rodicio J,
Tuomilehto J, Zanchetti A: Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment
for older patients with isolated systolic hypertension. The systolic hypertension in europe (Syst-
Eur) trial investigators. Lancet 1997;350:757-764.

209                  Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, Casiglia E, Kerlikowske
K, Coope J: Antihypertensive drugs in very old people: A subgroup meta-analysis of randomised
controlled trials. Indana group. Lancet 1999;353:793-796.

210*** Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Lindholm LH, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, O’Brien E, Ponikowski P, Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P, Waeber B, Williams B, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of H, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of C: 2007 guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (esh) and of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2007;28:1462-1536.

211  *** Mancia G: Optimal control of blood pressure in patients with diabetes reduces the
incidence of macro- and microvascular events. J Hypertens Suppl 2007;25 Suppl 1:S7-12.

212                  Black H, Elliott W, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White W, Neaton J, Grimm R,
Hansson L, Lacourciere Y, Muller J, Sleight P, Weber M, Williams G, Wittes J, Zanchetti A, Anders
R: Principal results of the controlled onset verapamil investigation of cardiovascular end points
(convince) trial. JAMA 2003;289:2073-2082.

213                  Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H,
Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H:

93

Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (life): A randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.

214                  Kizer J, Dahlof B, Kjeldsen S, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H,
Kristianson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm L, Nieminen M, Omvik P, Oparil S, Wedel H,
Wachtell K, Edelman J, Snapinn S, Harris K, Devereux R: Stroke reduction in hypertensive adults
with cardiac hypertrophy randomized to losartan versus atenolol: The losartan intervention for
endpoint reduction in hypertension study. Hypertension 2005;45:46-52.

215                  ALLHAT investigators: Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive
patients randomized to pravastatin vs usual care: The antihypertensive and lipid-lowering
treatment to prevent heart attack trial (allhat-llt). JAMA 2002;288:2998-3007.

216                  Ekbom T, Linjer E, Hedner T, Lanke J, De Faire U, Wester PO, Dahlof B, Schersten B:
Cardiovascular events in elderly patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis
of treatment strategies in stop-hypertension-2. Blood Press 2004;13:137-141.

217                  Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea,
metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: Progressive requirement for multiple
therapies (ukpds 49). Uk prospective diabetes study (ukpds) group. JAMA 1999;281:2005-2012.

218                  Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ,
Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH: Primary prevention of cardiovascular
disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the collaborative atorvastatin diabetes study (cards):
Multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-696.

219                  Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, Wedel H, Collins R, Beevers G, Caulfield M, Kjeldsen
SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J: Reduction in
cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-scandinavian
cardiac outcomes trial—-lipid-lowering arm (ascot-lla). Diabetes Care 2005;28:1151-1157.

220    *** Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C:
Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of
statins: A meta-analysis. Lancet 2008;371:117-125.

221    *** Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul P: Statins in stroke prevention and carotid
atherosclerosis: Systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004;35:2902-2909.

222                  Heart Protection Study Collaborative Group: Mrc/bhf heart protection study of cholesterol
lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial.
Lancet 2002;360:7-22.

223                  Wolf PA, D’Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ: Cigarette smoking as a risk
factor for stroke. The framingham study. JAMA 1988;259:1025-1029.

224                  Abbott RD, Yin Y, Reed DM, Yano K: Risk of stroke in male cigarette smokers. N Engl J
Med 1986;315:717-720.

225                  Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH:
Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women. N Engl J Med 1988;318:937-941.

226                  Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, Rosner B, Speizer FE,
Hennekens CH: Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. JAMA 1993;269:232-
236.

227                  Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M: Smoking cessation and the risk
of stroke in middle-aged men. JAMA 1995;274:155-160.

228                  Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Watanabe Y, Kikuchi S, Koizumi A, Wada Y,
Kondo T, Inaba Y, Tamakoshi A: Smoking cessation and mortality from cardiovascular disease
among japanese men and women: The jacc study. Am J Epidemiol 2005;161:170-179.

229                  Qureshi A, Suri M, Kirmani J, Divani A: Cigarette smoking among spouses: Another risk
factor for stroke in women. Stroke 2005;36:74-76.

94

230                  Shinton R, Beevers G: Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke.
BMJ 1989;298:789-794.

231                  Ong M, Glantz S: Cardiovascular health and economic effects of smoke-free workplaces.
Am JMed 2004; 117:32-38.

232                  Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J: Alcohol consumption and risk
of stroke: A meta-analysis. JAMA 2003;289:579-588.

233                  Mukamal K, Ascherio A, Mittleman M, Conigrave K, Camargo C, Kawachi I, Stampfer M,
Willett W, Rimm E: Alcohol and risk for ischemic stroke in men: The role of drinking patterns and
usual beverage. Ann Intern Med 2005;142:11-19.

234                  Bazzano LA, Gu D, Reynolds K, Wu X, Chen CS, Duan X, Chen J, Wildman RP, Klag MJ,
He J: Alcohol consumption and risk for stroke among chinese men. Ann Neurol 2007;62:569-578.

235                  Lee C, Folsom A, Blair S: Physical activity and stroke risk: A meta-analysis. Stroke
2003;34:2475-2481.

236                  Deplanque D, Masse I, Lefebvre C, Libersa C, Leys D, Bordet R: Prior tia, lipid-lowering
drug use, and physical activity decrease ischemic stroke severity. Neurology 2006;67:1403-1410.

237                  Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Hennekens
CH, Spiegelman D, Willett WC: Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke.
JAMA 1999;282:1233-1239.

238                  He K, Song Y, Daviglus M, Liu K, Van Horn L, Dyer A, Goldbourt U, Greenland P: Fish
consumption and incidence of stroke: A meta-analysis of cohort studies. Stroke 2004;35:1538-
1542.

239                  Mellen PB, Walsh TF, Herrington DM: Whole grain intake and cardiovascular disease: A
meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2007;85:1495-1502.

240                  Umesawa M, Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Watanabe Y, Kikuchi S, Koizumi
A, Kondo T, Inaba Y, Tanabe N, Tamakoshi A: Dietary intake of calcium in relation to mortality
from cardiovascular disease: The jacc study. Stroke 2006;37:20-26.

241                  He K, Merchant A, Rimm E, Rosner B, Stampfer M, Willett W, Ascherio A: Dietary fat
intake and risk of stroke in male us healthcare professionals: 14 year prospective cohort study.
BMJ 2003;327:777-782.

242                  Howard B, Van Horn L, Hsia J, Manson J, Stefanick M, Wassertheil-Smoller S, Kuller L,
LaCroix A, Langer R, Lasser N, Lewis C, Limacher M, Margolis K, Mysiw W, Ockene J, Parker L,
Perri M, Phillips L, Prentice R, Robbins J, Rossouw J, Sarto G, Schatz I, Snetselaar L, Stevens V,
Tinker L, Trevisan M, Vitolins M, Anderson G, Assaf A, Bassford T, Beresford S, Black H, Brunner
R, Brzyski R, Caan B, Chlebowski R, Gass M, Granek I, Greenland P, Hays J, Heber D, Heiss G,
Hendrix S, Hubbell F, Johnson K, Kotchen J: Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular
disease: The women’s health initiative randomized controlled dietary modification trial. JAMA
2006;295:655-666.

243                  Kurth T, Gaziano J, Berger K, Kase C, Rexrode K, Cook N, Buring J, Manson J: Body
mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern Med 2002; 162:2557-2562.

244                  Kurth T, Gaziano J, Rexrode K, Kase C, Cook N, Manson J, Buring J: Prospective study
of body mass index and risk of stroke in apparently healthy women. Circulation 2005;111:1992-
1998.

245                  Hu G, Tuomilehto J, Silventoinen K, Sarti C, Mannisto S, Jousilahti P: Body mass index,
waist circumference, and waist-hip ratio on the risk of total and type-specific stroke. Arch Intern
Med 2007; 167:1420-1427.

246                  Neter J, Stam B, Kok F, Grobbee D, Geleijnse J: Influence of weight reduction on blood
pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;42:878-884.

247                  Curioni C, Andre C, Veras R: Weight reduction for primary prevention of stroke in adults
with overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006062

95

248                  Marniemi J, Alanen E, Impivaara O, Seppanen R, Hakala P, Rajala T, Ronnemaa T:
Dietary and serum vitamins and minerals as predictors of myocardial infarction and stroke in
elderly subjects. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005; 15:188-197.

249                  Hsia J, Heiss G, Ren H, Allison M, Dolan N, Greenland P, Heckbert S, Johnson K,
Manson J, Sidney S, Trevisan M: Calcium/vitamin d supplementation and cardiovascular events.
Circulation 2007; 115:846-854.

250                  Tornwall M, Virtamo J, Korhonen P, Virtanen M, Albanes D, Huttunen J: Postintervention
effect of alpha tocopherol and beta carotene on different strokes: A 6-year follow-up of the alpha
tocopherol, beta carotene cancer prevention study. Stroke 2004;35:1908-1913.

251  *** Miller E, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma R, Appel L, Guallar E: Meta-analysis:
High-dosage vitamin e supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med
2005; 142:37-46.

252                  The Homocysteine Studies Collaboration: Homocysteine and risk of ischemic heart
disease and stroke: A meta-analysis. JAMA 2002;288:2015-2022.

253                  Yang Q, Botto LD, Erickson JD, Berry RJ, Sambell C, Johansen H, Friedman JM:
Improvement in stroke mortality in canada and the united states, 1990 to 2002. Circulation
2006; 113:1335-1343.

254                  Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X: Efficacy of folic acid
supplementation in stroke prevention: A meta-analysis. Lancet 2007;369:1876-1882.

255                  Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ: Postmenopausal hormone use and secondary
prevention of coronary events in the nurses’ health study. A prospective, observational study. Ann
Intern Med 2001 ;135:1-8.

256                  Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, Hsia J, Hulley S,
Herd A, Khan S, Newby LK, Waters D, Vittinghoff E, Wenger N: Cardiovascular disease outcomes
during 6.8 years of hormone therapy: Heart and estrogen/progestin replacement study follow-up
(hers ii). JAMA 2002;288:49-57.

257  *** Gabriel S, Carmona L, Roque M, Sanchez G, Bonfill X: Hormone replacement therapy for
preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev
2005:CD002229.

258                  Brunner R, Gass M, Aragaki A, Hays J, Granek I, Woods N, Mason E, Brzyski R, Ockene
J, Assaf A, LaCroix A, Matthews K, Wallace R: Effects of conjugated equine estrogen on health-
related quality of life in postmenopausal women with hysterectomy: Results from the women’s
health initiative randomized clinical trial. Arch Intern Med 2005; 165:1976-1986.

259                  Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, Ko M, LaCroix AZ,
Margolis KL, Stefanick ML: Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease
by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-1477.

260                  Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K, Warlow C, Hafner B,
Thompson E, Norton S: Randomised trial of prophylactic daily aspirin in british male doctors. Br
Med J (Clin Res Ed) 1988;296:313-316.

261                  Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group: Final report on the
aspirin component of the ongoing physicians’ health study. N Engl J Med 1989;321:129-135.

262                  ETDRS Investigators: Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes
mellitus. Early treatment diabetic retinopathy study report 14. JAMA 1992;268:1292-1300.

263                  Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn
KH, Wedel H, Westerling S: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in
patients with hypertension: Principal results of the hypertension optimal treatment (hot) randomised
trial. Hot study group. Lancet 1998;351:1755-1762.

264                  de Gaetano G: Low-dose aspirin and vitamin e in people at cardiovascular risk: A
randomised trial in general practice. Collaborative group of the primary prevention project. Lancet
2001;357:89-95.

96

265                  Iso H, Hennekens C, Stampfer M, Rexrode K, Colditz G, Speizer F, Willett W, Manson J:
Prospective study of aspirin use and risk of stroke in women. Stroke 1999;30:1764-1771.

266                  Bartolucci A, Howard G: Meta-analysis of data from the six primary prevention trials of
cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol 2006;98:746-750.

267  *** Berger J, Roncaglioni M, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown D: Aspirin for the
primary prevention of cardiovascular events in women and men: A sex-specific meta-analysis of
randomized controlled trials. JAMA 2006;295:306-313.

268         Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, Hennekens CH,
Buring JE: A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular
disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-1304.

269  *** Bhatt D, Fox K, Hacke W, Berger P, Black H, Boden W, Cacoub P, Cohen E, Creager M,
Easton J, Flather M, Haffner S, Hamm C, Hankey G, Johnston S, Mak K, Mas J, Montalescot G,
Pearson T, Steg P, Steinhubl S, Weber M, Brennan D, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol E:
Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl
J Med 2006;354:1706-1717.

270                  Hobson R, 2nd, Krupski W, Weiss D: Influence of aspirin in the management of
asymptomatic carotid artery stenosis. Va cooperative study group on asymptomatic carotid
stenosis. J Vasc Surg 1993;17:257-263.

271                  Engelter S, Lyrer P: Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events
after carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD001458.

272    *** Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke
in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146:857-867.

273    *** Rash A, Downes T, Portner R, Yeo W, Morgan N, Channer K: A randomised controlled
trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (waspo).
Age Ageing 2007;36:151-156.

274                  Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E: Warfarin
versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the
birmingham atrial fibrillation treatment of the aged study, bafta): A randomised controlled trial.
Lancet 2007;370:493-503.

275                  Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Pfeffer M, Hohnloser
S, Yusuf S: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial
fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (active w): A
randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-1912.

276                  Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJ, Vandenbroucke JP, Briet
E: Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med
1995;333:11-17.

277  *** Chambers BR, Donnan GA: Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis.
Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001923.

278         Executive   Committee   for   the   Asymptomatic   Carotid   Atherosclerosis   Study:
Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-1428.

279    *** Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D: Prevention of
disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent
neurological symptoms: Randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-1502.

280    *** North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effect
of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. New England
Journal of Medicine 1991;325:445-453.

281         Baker WH, Howard VJ, Howard G, Toole JF: Effect of contralateral occlusion on long-term
efficacy of endarterectomy in the asymptomatic carotid atherosclerosis study (acas). Acas
investigators. Stroke 2000;31:2330-2334.

97

282                  Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA: New evidence for stroke prevention: Scientific
review. JAMA 2002;288:1388-1395.

283                  The European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Risk of stroke in the
distribution of an asymptomatic carotid artery. Lancet 1995;345:209-212.

284                  Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group: Results of a randomized
controlled trial of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Mayo asymptomatic
carotid endarterectomy study group. Mayo Clin Proc 1992;67:513-518.

285                  Derdeyn C: Carotid stenting for asymptomatic carotid stenosis: Trial it. Stroke
2007;38:715-720.

286                  Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P: Blood pressure reduction and secondary prevention of
stroke and other vascular events: A systematic review. Stroke 2003;34:2741-2748.

287                  Group P: Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. Chin Med J
(Engl) 1995; 108:710-717.

288                  Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-
converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The heart
outcomes prevention evaluation study investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153.

289                  Bosch J, Yusuf S, Pogue J, Sleight P, Lonn E, Rangoonwala B, Davies R, Ostergren J,
Probstfield J: Use of ramipril in preventing stroke: Double blind randomised trial. BMJ
2002;324:699-702.

290                  PROGRESS collaborative group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-
lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack.
Lancet 2001 ;358:1033-1041.

291                  Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J, Jones D, Materson B,
Oparil S, Wright J, Roccella E: The seventh report of the joint national committee on prevention,
detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The jnc 7 report. JAMA
2003;289:2560-2572.

292                  Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, Zidek W,
Dominiak P, Diener H: Morbidity and mortality after stroke: Eprosartan compared with nitrendipine
for secondary prevention: Principal results of a prospective randomized controlled study (moses).
Stroke 2005;36:1218-1226.

293                  Wilcox R, Bousser MG, Betteridge DJ, Schernthaner G, Pirags V, Kupfer S, Dormandy J:
Effects of pioglitazone in patients with type 2 diabetes with or without previous stroke: Results from
proactive (prospective pioglitazone clinical trial in macrovascular events 04). Stroke 2007;38:865-
873.

294  *** Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein L, Hennerici M, Rudolph A, Sillesen
H, Simunovic L, Szarek M, Welch K, Zivin J: High-dose atorvastatin after stroke or transient
ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-559.

295*** Blanco M, Nombela F, Castellanos M, Rodriguez-Yanez M, Garcia-Gil M, Leira R, Lizasoain I, Serena J, Vivancos J, Moro MA, Davalos A, Castillo J: Statin treatment withdrawal in ischemic stroke: A controlled randomized study. Neurology 2007;69:904-910.

296                  Vivekananthan D, Penn M, Sapp S, Hsu A, Topol E: Use of antioxidant vitamins for the
prevention of cardiovascular disease: Meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003;361:2017-
2023.

297                  Eidelman R, Hollar D, Hebert P, Lamas G, Hennekens C: Randomized trials of vitamin e
in the treatment and prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med 2004; 164:1552-1556.

298  *** Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud L, Simonetti R, Gluud C: Mortality in randomized trials of
antioxidant supplements for primary and secondary prevention: Systematic review and meta-
analysis. JAMA 2007;297:842-857.

98

299                  Wald D, Law M, Morris J: Homocysteine and cardiovascular disease: Evidence on
causality from a meta-analysis. BMJ 2002;325:1202.

300                  Toole J, Malinow M, Chambless L, Spence J, Pettigrew L, Howard V, Sides E, Wang C,
Stampfer M: Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke,
myocardial infarction, and death: The vitamin intervention for stroke prevention (visp) randomized
controlled trial. JAMA 2004;291:565-575.

301                  Bonaa K, Njolstad I, Ueland P, Schirmer H, Tverdal A, Steigen T, Wang H, Nordrehaug J,
Arnesen E, Rasmussen K: Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2006;354:1578-1588.

302                  Bazzano L, Reynolds K, Holder K, He J: Effect of folic acid supplementation on risk of
cardiovascular diseases: A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006;296:2720-
2726.

303                  VITATOPS Trial Study Group: The vitatops (vitamins to prevent stroke) trial: Rationale
and design of an international, large, simple, randomised trial of homocysteine-lowering
multivitamin therapy in patients with recent transient ischaemic attack or stroke. Cerebrovasc Dis
2002; 13:120-126.

304  *** Bassetti CL: Sleep and stroke. Semin Neurol 2005;25:19-32.

305                  Handke M, Harloff A, Olschewski M, Hetzel A, Geibel A: Patent foramen ovale and
cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med 2007;357:2262-2268.

306                  Overell JR, Bone I, Lees KR: Interatrial septal abnormalities and stroke: A meta-analysis
of case-control studies. Neurology 2000;55:1172-1179.

307                  Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Jin Z, Homma S: Patent foramen ovale and the risk
of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802.

308                  Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, Petty GW, Sheps SG, Schwartz GL, Whisnant JP,
Wiebers DO, Covalt JL, Petterson TM, Christianson TJ, Agmon Y: Patent foramen ovale: Innocent
or guilty? Evidence from a prospective population-based study. J Am Coll Cardiol 2006;47:440-
445.

309                  Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, Coste J: Recurrent
cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N
Engl J Med 2001 ;345:1740-1746.

310                  Wahl A, Krumsdorf U, Meier B, Sievert H, Ostermayer S, Billinger K, Schwerzmann M,
Becker U, Seiler C, Arnold M, Mattle HP, Windecker S: Transcatheter treatment of atrial septal
aneurysm associated with patent foramen ovale for prevention of recurrent paradoxical embolism
in high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2005;45:377-380.

311                  Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, Arnold M, Schwerzmann M, Seiler C, Mattle HP,
Meier B: Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in
patients with cryptogenic stroke. J Am Coll Cardiol 2004;44:750-758.

312*** Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, Sarrel PM, Suissa S, Horwitz RI: A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001 ;345:1243-1249.

313  *** Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of
antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.
BMJ2002;324:71-86.

314                  Algra A, van Gijn J: Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after
cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-199.

315                  The Dutch TIA Trial Study Group: A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283
mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. N Engl J Med
1991 ;325:1261-1266.

316                  Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C: The united kingdom transient ischaemic
attack (uk-tia) aspirin trial: Final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044-1054.

99

317 Campbell C, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl S: Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: A systematic review. JAMA 2007;297:2018-2024.

318*** Chimowitz M, Lynn M, Howlett-Smith H, Stern B, Hertzberg V, Frankel M, Levine S, Chaturvedi S, Kasner S, Benesch C, Sila C, Jovin T, Romano J: Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2005;352:1305-1316.

319    *** CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in
patients at risk of ischaemic events (caprie). Lancet 1996;348:1329-1339.

320    *** Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A: European stroke
prevention study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J
Neurol Sci 1996;143:1-13.

321    *** Costa J, Ferro JM, Matias-Guiu J, Alvarez-Sabin J, Torres F: Triflusal for preventing
serious vascular events in people at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004296.

322    *** Halkes P, van Gijn J, Kappelle L, Koudstaal P, Algra A: Aspirin plus dipyridamole versus
aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (esprit): Randomised controlled trial. Lancet
2006;367:1665-1673.

323                  Chang YJ, Ryu SJ, Lee TH: Dose titration to reduce dipyridamole-related headache.
Cerebrovasc Dis 2006;22:258-262.

324                  Diener H, Davidai G: Dipyridamole and headache. Future Neurology 2007;2:279-283.

325  *** Diener H, Bogousslavsky J, Brass L, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-
Guiu J, Rupprecht H: Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent
ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (match): Randomised, double-
blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337.

326                  Yusuf S, Zhao F, Mehta S, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox K, and the Clopidogrel in
Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators: Effects of clopidogrel in addition
to aspirin in patients with acute coronary syndroms without st-segment elevation. N Engl J Med
2001;345:494-502.

327                  Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP, Albers GW,
Pettigrew LC, Adams HP, Jr., Jackson CM, Pullicino P: A comparison of warfarin and aspirin for
the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001 ;345:1444-1451.

328                  The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group: A randomized
trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann Neurol
1997;42:857-865.

329  *** Algra A: Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of
arterial origin (esprit): A randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007;6:115-124.

330                  EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group: Secondary prevention in non-
rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-
1262.

331                  Visser CA, Kan G, Meltzer RS, Lie KI, Durrer D: Long-term follow-up of left ventricular
thrombus after acute myocardial infarction. A two-dimensional echocardiographic study in 96
patients. Chest 1984;86:532-536.

332                  Flaker GC, Gruber M, Connolly SJ, Goldman S, Chaparro S, Vahanian A, Halinen MO,
Horrow J, Halperin JL: Risks and benefits of combining aspirin with anticoagulant therapy in
patients with atrial fibrillation: An exploratory analysis of stroke prevention using an oral thrombin
inhibitor in atrial fibrillation (sportif) trials. Am Heart J 2006; 152:967-973.

333                  Dressler FA, Craig WR, Castello R, Labovitz AJ: Mobile aortic atheroma and systemic
emboli: Efficacy of anticoagulation and influence of plaque morphology on recurrent stroke. J Am
Coll Cardiol 1998;31:134-138.

334                  Echiverri HC, Rubino FA, Gupta SR, Gujrati M: Fusiform aneurysm of the vertebrobasilar
arterial system. Stroke 1989;20:1741-1747.

100

335         Engelter ST, Brandt T, Debette S, Caso V, Lichy C, Pezzini A, Abboud S, Bersano A,
Dittrich R, Grond-Ginsbach C, Hausser I, Kloss M, Grau AJ, Tatlisumak T, Leys D, Lyrer PA:
Antiplatelets versus anticoagulation in cervical artery dissection. Stroke 2007;38:2605-2611.

336    *** Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP,
Barnett HJ: Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for
symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-116.

337    *** European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group: Endarterectomy for moderate
symptomatic carotid stenosis: Interim results from the mrc european carotid surgery trial. Lancet
1996;347:1591-1593.

338*** Cina CS, Clase CM, Haynes RB: Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001081.

339  *** Rothwell P, Eliasziw M, Gutnikov S, Warlow C, HJM B, for the Carotid Endarterectomy
Trialists Collaboration: Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical
subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-924.

340                  Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM: Patch angioplasty versus
primary closure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000160.

341                  Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ: Sex difference in the
effect of time from symptoms to surgery on benefit from carotid endarterectomy for transient
ischemic attack and nondisabling stroke. Stroke 2004;35:2855-2861.

342                  Inzitari D, Eliasziw M, Sharpe BL, Fox AJ, Barnett HJ: Risk factors and outcome of
patients with carotid artery stenosis presenting with lacunar stroke. North american symptomatic
carotid endarterectomy trial group. Neurology 2000;54:660-666.

343                  Streifler JY, Eliasziw M, Benavente OR, Alamowitch S, Fox AJ, Hachinski VC, Barnett HJ:
Prognostic importance of leukoaraiosis in patients with symptomatic internal carotid artery
stenosis. Stroke 2002;33:1651-1655.

344    *** Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin J-P, Larrue V,
Liиvre M, Leys D, Bonneville J-F, Watelet J, Pruvo J-P, Albucher J-F, Viguier A, Piquet P, Garnier
P, Viader F, Touzй E, Giroud M, Hosseini H, Pillet J-C, Favrole P, Neau J-P, Ducrocq X, for the
EVA-3S Investigators: Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid
stenosis. New England Journal of Medicine 2006;355:1660-1671.

345    *** Ringleb PA, Allenberg JR, Berger J, Brьckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann
M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L,
Stingele R, Zeumer H, Hacke W: 30 day results from the space trial of stent-protected angioplasty
versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: A randomised non-inferiority trial. Lancet
2006;368:1239-1247.

346         Yadav J, Sholey M, Kuntz R, Fayad P, Katzen B, Mishkel G, Bajwa T, Whitlow P,
Strickman N, Jaff M, Popma J, Snead D, Cutlip.D.E., Firth B, Ouriel K, for the Stenting and
Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators: Protected
carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. New England Journal of
Medicine 2004;351:1493-1501.

347  *** Cavatas Group: Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis
in the carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study (cavatas): A randomised trial.
Lancet 2001 ;357:1729-1737.

348                  Kastrup A, Groschel K: Carotid endarterectomy versus carotid stenting: An updated
review of randomized trials and subgroup analyses. Acta Chir Belg 2007; 107:119-128.

349                  The EC/IC Bypass Study Group: Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to
reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med
1985;313:1191-1200.

350                  Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel
MR, Levine SR, Chaturvedi S, Benesch CG, Sila CA, Jovin TG, Romano JG, Cloft HJ: Predictors

101

of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation 2006; 113:555-563.

351                  Jiang WJ, Xu XT, Du B, Dong KH, Jin M, Wang QH, Ma N: Long-term outcome of elective
stenting for symptomatic intracranial vertebrobasilar stenosis. Neurology 2007;68:856-858.

352                  Jiang WJ, Xu XT, Du B, Dong KH, Jin M, Wang QH, Ma N: Comparison of elective
stenting of severe vs moderate intracranial atherosclerotic stenosis. Neurology 2007;68:420-426.

353                  Marks MP, Wojak JC, Al-Ali F, Jayaraman M, Marcellus ML, Connors JJ, Do HM:
Angioplasty for symptomatic intracranial stenosis: Clinical outcome. Stroke 2006;37:1016-1020.

354                  Fiorella D, Levy EI, Turk AS, Albuquerque FC, Niemann DB, Aagaard-Kienitz B, Hanel
RA, Woo H, Rasmussen PA, Hopkins LN, Masaryk TJ, McDougall CG: Us multicenter experience
with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease:
Periprocedural results. Stroke 2007;38:881-887.

355    *** Bose A, Hartmann M, Henkes H, Liu HM, Teng MM, Szikora I, Berlis A, Reul J, Yu SC,
Forsting M, Lui M, Lim W, Sit SP: A novel, self-expanding, nitinol stent in medically refractory
intracranial atherosclerotic stenoses: The wingspan study. Stroke 2007;38:1531-1537.

356    *** SSYLVIA Study investigators: Stenting of symptomatic atherosclerotic lesions in the
vertebral or intracranial arteries (ssylvia): Study results. Stroke 2004;35:1388-1392.

357                  Lindstrom E, Boysen G, Christiansen L, Nansen B, Nielsen P: Reliability of scandinavian
neurological stroke scale. Cerebrosvasc Dis 1991;1:103-107.

358                  Sulter G, Elting JW, Langedijk M, Maurits NM, De Keyser J: Admitting acute ischemic
stroke patients to a stroke care monitoring unit versus a conventional stroke unit: A randomized
pilot study. Stroke 2003;34:101-104.

359                  Cavallini A, Micieli G, Marcheselli S, Quaglini S: Role of monitoring in management of
acute ischemic stroke patients. Stroke 2003;34:2599-2603.

360                  Ronning OM, Guldvog B: Should stroke victims routinely receive supplemental oxygen? A
quasi-randomized controlled trial. Stroke 1999;30:2033-2037.

361                  Bamford J, Dennis M, Sandercock P, Burn J, Warlow C: The frequency, causes and
timing of death within 30 days of a first stroke: The oxfordshire community stroke project. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1990;53:824-829.

362                  Broderick JP, Phillips SJ, O’Fallon WM, Frye RL, Whisnant JP: Relationship of cardiac
disease to stroke occurrence, recurrence, and mortality. Stroke 1992;23:1250-1256.

363                  Barber M, Morton JJ, Macfarlane PW, Barlow N, Roditi G, Stott DJ: Elevated troponin
levels are associated with sympathoadrenal activation in acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis
2007;23:260-266.

364                  Bhalla A, Sankaralingam S, Dundas R, Swaminathan R, Wolfe CD, Rudd AG: Influence of
raised plasma osmolality on clinical outcome after acute stroke. Stroke 2000;31:2043-2048.

365                  Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA, O’Connell JE, Johnston DE, Cartlidge NE, Bamford
JM, James OF, Alberti KG: Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke
hyperglycaemia: The uk glucose insulin in stroke trial (gist-uk). Lancet Neurol 2007;6:397-406.

366                  Asplund K, Marke LA, Terent A, Gustafsson C, Wester P: Costs and gains in stroke
prevention: European perspective. Cerebrosvasc Dis 1993;3 (suppl):34-42.

367                  Castillo J, Leira R, Garcia MM, Serena J, Blanco M, Davalos A: Blood pressure decrease
during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome.
Stroke 2004;35:520-526.

368                  Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, Sandercock PA: Blood pressure and clinical
outcomes in the international stroke trial. Stroke 2002;33:1315-1320.

369                  Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC): Interventions for deliberately
altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000039.

102

370                  Nazir FS, Overell JR, Bolster A, Hilditch TE, Lees KR: Effect of perindopril on cerebral and
renal perfusion on normotensives in mild early ischaemic stroke: A randomized controlled trial.
Cerebrovasc Dis 2005; 19:77-83.

371                  COSSACS investigators: Cossacs (continue or stop post-stroke antihypertensives
collaborative study): Rationale and design. J Hypertens 2005;23:455-458.

372                  Thomas GN, Chan P, Tomlinson B: The role of angiotensin ii type 1 receptor antagonists
in elderly patients with hypertension. Drugs Aging 2006;23:131-155.

373                  Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P: Should a moratorium be placed on
sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?
JAMA 1996;276:1328-1331.

374                  Kiers L, Davis SM, Larkins R, Hopper J, Tress B, Rossiter SC, Carlin J, Ratnaike S:
Stroke topography and outcome in relation to hyperglycaemia and diabetes. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1992;55:263-270.

375                  van Kooten F, Hoogerbrugge N, Naarding P, Koudstaal PJ: Hyperglycemia in the acute
phase of stroke is not caused by stress. Stroke 1993;24:1129-1132.

376                  Baird TA, Parsons MW, Phanh T, Butcher KS, Desmond PM, Tress BM, Colman PG,
Chambers BR, Davis SM: Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with
infarct expansion and worse clinical outcome. Stroke 2003;34:2208-2214.

377                  Baird TA, Parsons MW, Barber PA, Butcher KS, Desmond PM, Tress BM, Colman PG,
Jerums G, Chambers BR, Davis SM: The influence of diabetes mellitus and hyperglycaemia on
stroke incidence and outcome. J Clin Neurosci 2002;9:618-626.

378                  Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, Baird TA, Darby DG, Byrnes G, Tress BM, Davis
SM: Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: A magnetic resonance imaging and
spectroscopy study. Ann Neurol 2002;52:20-28.

379                  Huff JS: Stroke mimics and chameleons. Emerg Med Clin North Am 2002;20:583-595.

380                  Fukuda H, Kitani M, Takahashi K: Body temperature correlates with functional outcome
and the lesion size of cerebral infarction. Acta Neurol Scand 1999; 100:385-390.

381                  Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, Nakayama H, Raaschou HO, Jeppesen LL, Olsen
TS: Body temperature in acute stroke: Relation to stroke severity, infarct size, mortality, and
outcome. Lancet 1996;347:422-425.

382                  Castillo J, Davalos A, Noya M: Aggravation of acute ischemic stroke by hyperthermia is
related to an excitotoxic mechanism. Cerebrovasc Dis 1999;9:22-27.

383                  Hajat C, Hajat S, Sharma P: Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: A meta-
analysis of studies in patients. Stroke 2000;31:410-414.

384                  Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki E,
Davis S, Donnan G, Scheider D, Diez-Tejedor E, Trouilas P: Randomised double-blind placebo-
controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ecass
ii). Lancet 1998;352:1245-1251.

385                  Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boysen G, Bluhmki E,
Hцxter G, Mahagne MH, Hennerici M: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue
plasminogen activator for acute stroke. JAMA 1995;274:1017-1025.

386    *** Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E: Thrombolysis for acute ischaemic stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000213.

387    *** Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel
M, Grotta JC, Haley EC, Jr., Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler
JR, Patel S, Tilley BC, Albers G: Association of outcome with early stroke treatment: Pooled
analysis of atlantis, ecass, and ninds rt-pa stroke trials. Lancet 2004;363:768-774.

103

388                  Demchuk AM, Hill MD, Barber PA, Silver B, Patel SC, Levine SR: Importance of early
ischemic computed tomography changes using aspects in ninds rtpa stroke study. Stroke
2005;36:2110-2115.

389                  Sylaja PN, Cote R, Buchan AM, Hill MD: Thrombolysis in patients older than 80 years with
acute ischaemic stroke: Canadian alteplase for stroke effectiveness study. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2006;77:826-829.

390                  van Oostenbrugge RJ, Hupperts RM, Lodder J: Thrombolysis for acute stroke with special
emphasis on the very old: Experience from a single dutch centre. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2006;77:375-377.

391                  Ringleb PA, Schwark C, Kцhrmann M, Kьlkens S, Jьttler E, Hacke W, Schellinger PD:
Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke in octogenarians: Selection by magnetic
resonance imaging improves safety but does not improve outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2007;78:690-693.

392                  Elkind MS, Prabhakaran S, Pittman J, Koroshetz W, Jacoby M, Johnston KC: Sex as a
predictor of outcomes in patients treated with thrombolysis for acute stroke. Neurology
2007;68:842-848.

393                  Hill MD, Buchan AM: Thrombolysis for acute ischemic stroke: Results of the canadian
alteplase for stroke effectiveness study (cases). CMAJ 2005;172:1307-1312.

394                  Bateman BT, Schumacher HC, Boden-Albala B, Berman MF, Mohr JP, Sacco RL, Pile-
Spellman J: Factors associated with in-hospital mortality after administration of thrombolysis in
acute ischemic stroke patients: An analysis of the nationwide inpatient sample 1999 to 2002.
Stroke 2006;37:440-446.

395  *** Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M,
Kьlkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G: Thrombolysis with
alteplase for acute ischaemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in stroke-
monitoring study (sits-most): An observational study. Lancet 2007;369:275-282.

396                  Katzan IL, Hammer MD, Furlan AJ, Hixson ED, Nadzam DM: Quality improvement and
tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: A cleveland update. Stroke
2003;34:799-800.

397                  Graham GD: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice: A
meta-analysis of safety data. Stroke 2003;34:2847-2850.

398                  Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J, Montaner J,
Saqqur M, Demchuk AM, Moye LA, Hill MD, Wojner AW: Ultrasound-enhanced systemic
thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2004;351:2170-2178.

399                  Molina CA, Ribo M, Rubiera M, Montaner J, Santamarina E, Delgado-Mederos R,
Arenillas JF, Huertas R, Purroy F, Delgado P, Alvarez-Sabin J: Microbubble administration
accelerates clot lysis during continuous 2-mhz ultrasound monitoring in stroke patients treated with
intravenous tissue plasminogen activator. Stroke 2006;37:425-429.

400                  Kцhrmann M, Jьttler E, Fiebach JB, Huttner HB, Siebert S, Schwark C, Ringleb PA,
Schellinger PD, Hacke W: Mri versus ct-based thrombolysis treatment within and beyond the 3 h
time window after stroke onset: A cohort study. Lancet Neurol 2006;5:661-667.

401                  Schellinger PD, Thomalla G, Fiehler J, Kohrmann M, Molina CA, Neumann-Haefelin T,
Ribo M, Singer OC, Zaro-Weber O, Sobesky J: Mri-based and ct-based thrombolytic therapy in
acute stroke within and beyond established time windows: An analysis of 1210 patients. Stroke
2007;38:2640-2645.

402  *** Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R, Kemp S, Wijman CA, Marks MP, Albers GW: Risk
factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tpa therapy for acute stroke. Stroke
2007;38:2275-2278.

403         The Multicenter Acute Stroke Trial — Europe Study Group: Thrombolytic therapy with
streptokinase in acute ischemic stroke. N Engl Jl Med 1996;335:145-150.

104

404                  (MAST-I) Group: Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of
both in treatment of acute ischaemic stroke. Multicentre acute stroke trial-italy. Lancet
1995;346:1509-1514.

405                  Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, Fischer M,
Furlan A, Kaste M, Lees KR, Soehngen M, Warach S: The desmoteplase in acute ischemic stroke
trial (dias): A phase ii mri-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous
desmoteplase. Stroke 2005;36:66-73.

406                  Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, Al-Rawi Y, Lees KR, Rowley HA, Sachara C, Soehngen
M, Warach S, Hacke W: Dose escalation of desmoteplase for acute ischemic stroke (dedas):
Evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset. Stroke 2006;37:1227-1231.

407                  Ogawa A, Mori E, Minematsu K, Taki W, Takahashi A, Nemoto S, Miyamoto S, Sasaki M,
Inoue T: Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral
artery stroke: The middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial (melt) japan.
Stroke 2007;38:2633-2639.

408                  Nedeltchev K, Fischer U, Arnold M, Ballinari P, Haefeli T, Kappeler L, Brekenfeld C,
Remonda L, Schroth G, Mattle HP: Long-term effect of intra-arterial thrombolysis in stroke. Stroke
2006;37:3002-3007.

409                  IMS investigators: The interventional management of stroke (ims) ii study. Stroke
2007;38:2127-2135.

410                  Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, Gerraty RP, Fitt G, Hankey GJ, Stewart-Wynne EG,
Rosen D, McNeil JJ, Bladin CF, Chambers BR, Herkes GK, Young D, Donnan GA: Results of a
multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior
circulation ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 2005;20:12-17.

411                  Brandt T, von Kummer R, Muller Kuppers M, Hacke W: Thrombolytic therapy of acute
basilar artery occlusion. Variables affecting recanalization and outcome. Stroke 1996;27:875-881.

412                  Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, Brьckmann H, DelZoppo G: Intraarterial thrombolytic
therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke
1988;19:1216-1222.

413*** Lindsberg PJ, Mattle HP: Therapy of basilar artery occlusion: A systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke 2006;37:922-928.

414 *** Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, Lutsep HL, Nesbit GM, Grobelny T, Rymer MM, Silverman IE, Higashida RT, Budzik RF, Marks MP: Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: Results of the merci trial. Stroke 2005;36:1432-1438.

415*** International-Stroke-Trial-Collaborative-Group: The international stroke trial (ist): A randomised trial if aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-1581.

416  *** CAST-Collaborative-Group: Cast:Randomised placebo-controlled trial of early aspirin use
in 20000 patients with acute ischeaemic stroke. Lancet 1997;349:1641 -1649.

417         Rцdйn-Jьllig A, Britton M, Malmkvist K, Leijd B: Aspirin in the prevention of progressing
stroke: A randomized controlled study. J Intern Med 2003;254:584-590.

418*** AbESST investigators: Emergency administration of abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke: Results of a randomized phase 2 trial. Stroke 2005;36:880-890.

419*** Adams HP, Jr., Effron MB, Torner J, Davalos A, Frayne J, Teal P, Leclerc J, Oemar B, Padgett L, Barnathan ES, Hacke W: Emergency administration of abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke: Results of an international phase iii trial. Abciximab in emergency treatment of stroke trial (abestt-ii). Stroke 2008;39:87-99.

420 *** Kay R, Wong KS, Yu YL, Chan YW, Tsoi TH, Ahuja AT, Chan FL, Fong KY, Law CB, Wong A: Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1588-1593.

105

421    *** Wong KS, Chen C, Ng PW, Tsoi TH, Li HL, Fong WC, Yeung J, Wong CK, Yip KK, Gao
H, Wong HB: Low-molecular-weight heparin compared with aspirin for the treatment of acute
ischaemic stroke in asian patients with large artery occlusive disease: A randomised study. Lancet
Neurol2007;6:407-413.

422    *** Diener HC, Ringelstein EB, von Kummer R, Langohr HD, Bewermeyer H, Landgraf H,
Hennerici M, Welzel D, Grave M, Brom J, Weidinger G: Treatment of acute ischemic stroke with
the low-molecular-weight heparin certoparin: Results of the topas trial. Therapy of patients with
acute stroke (topas) investigators. Stroke 2001 ;32:22-29.

423    *** Bath PM, Lindenstrom E, Boysen G, De Deyn P, Friis P, Leys D, Marttila R, Olsson J,
O’Neill D, Orgogozo J, Ringelstein B, van der Sande J, Turpie AG: Tinzaparin in acute ischaemic
stroke (taist): A randomised aspirin-controlled trial. Lancet 2001;358:702-710.

424    *** Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, Sandset PM: Low molecular-weight heparin versus
aspirin in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation: A double-blind randomised
study. Haest study group. Heparin in acute embolic stroke trial. Lancet 2000;355:1205-1210.

425*** The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators: Low molecular weight heparinoid, org 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: A randomized controlled trial. JAMA 1998;279:1265-1272.

426  *** Gubitz G, Sandercock P, Counsell C: Anticoagulants for acute ischaemic stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000024.

427                  Camerlingo M, Salvi P, Belloni G, Gamba T, Cesana BM, Mamoli A: Intravenous heparin
started within the first 3 hours after onset of symptoms as a treatment for acute nonlacunar
hemispheric cerebral infarctions. Stroke 2005;36:2415-2420.

428                  Chamorro A, Busse O, Obach V, Toni D, Sandercock P, Reverter JC, Cervera A, Torres
F, Davalos A: The rapid anticoagulation prevents ischemic damage study in acute stroke—final
results from the writing committee. Cerebrovasc Dis 2005; 19:402-404.

429                  Chamorro A: Immediate anticoagulation for acute stroke in atrial fibrillation: Yes. Stroke
2006;37:3052-3053.

430                  Sandercock P: Immediate anticoagulation for acute stroke in atrial fibrillation: No. Stroke
2006;37:3054-3055.

431    *** Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V: Efficacy and safety of anticoagulant treatment
in acute cardioembolic stroke: A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke
2007;38:423-430.

432    *** Shuaib A, Lees KR, Lyden P, Grotta J, Davalos A, Davis SM, Diener HC, Ashwood T,
Wasiewski WW, Emeribe U: Nxy-059 for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med
2007;357:562-571.

433    *** Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S: Magnesium for acute stroke (intravenous magnesium
efficacy in stroke trial): Randomised controlled trial. Lancet 2004;363:439-445.

434                  Amaro S, Soy D, Obach V, Cervera A, Planas AM, Chamorro A: A pilot study of dual
treatment with recombinant tissue plasminogen activator and uric acid in acute ischemic stroke.
Stroke 2007;38:2173-2175.

435                  Davalos A, Castillo J, Alvarez-Sabin J, Secades JJ, Mercadal J, Lopez S, Cobo E,
Warach S, Sherman D, Clark WM, Lozano R: Oral citicoline in acute ischemic stroke: An individual
patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-2857.

436                  Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R: ‘malignant’
middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs. Arch Neurol
1996;53:309-315.

437                  Qureshi AI, Suarez JI, Yahia AM, Mohammad Y, Uzun G, Suri MF, Zaidat OO, Ayata C,
Ali Z, Wityk RJ: Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction: A
multicenter review. Crit Care Med 2003;31:272-277.

106

438                  Unterberg AW, Kiening KL, Hartl R, Bardt T, Sarrafzadeh AS, Lanksch WR: Multimodal
monitoring in patients with head injury: Evaluation of the effects of treatment on cerebral
oxygenation. J Trauma 1997;42:S32-37.

439                  Righetti E, Celani MG, Cantisani TA, Sterzi R, Boysen G, Ricci S: Glycerol for acute
stroke: A cochrane systematic review. J Neurol 2002;249:445-451.

440                  Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I: Mannitol for acute stroke. Cochrane Database
Syst Rev 2001 ;1 :CD001153.

441                  Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S: Effects of hypertonic (10%) saline in
patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002;33:136-140.

442  *** Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM: Corticosteroids for acute ischaemic stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000064

443                  Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W: Moderate
hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke
1998;29:2461-2466.

444                  Steiner T, Ringleb P, Hacke W: Treatment options for large hemispheric stroke. Neurology
2001;57(5 Suppl 2):S61-68.

445                  Els T, Oehm E, Voigt S, Klisch J, Hetzel A, Kassubek J: Safety and therapeutical benefit
of hemicraniectomy combined with mild hypothermia in comparison with hemicraniectomy alone in
patients with malignant ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21:79-85.

446                  Vahedi K, Hofmeijer J, Jьttler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P,
Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W: Early decompressive surgery
in malignant infarction of the middle cerebral artery: A pooled analysis of three randomised
controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:215-222.

447                  Juttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, Witte S, Jenetzky
E, Hacke W: Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle
cerebral artery (destiny): A randomized, controlled trial. Stroke 2007;38:2518-2525.

448                  Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS: Hemicraniectomy for massive middle cerebral
artery territory infarction: A systematic review. Stroke 2004;35:539-543.

449                  Weimar C, Roth MP, Zillessen G, Glahn J, Wimmer ML, Busse O, Haberl RL, Diener HC:
Complications following acute ischemic stroke. Eur Neurol 2002;48:133-140.

450                  Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN: Aspiration following stroke:
Clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38:1359-1362.

451                  Prass K, Meisel C, Hцflich C, Braun J, Halle E, Wolf T, Ruscher K, Victorov IV, Priller J,
Dirnagl U, Volk HD, Meisel A: Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial
infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke t helper cell type 1-like
immunostimulation. J Exp Med 2003; 198:725-736.

452                  Chamorro A, Amaro S, Vargas M, Obach V, Cervera A, Torres F, Planas AM: Interleukin
10, monocytes and increased risk of early infection in ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2006;77:1279-1281.

453                  Chamorro A, Horcajada JP, Obach V, Vargas M, Revilla M, Torres F, Cervera A, Planas
AM, Mensa J: The early systemic prophylaxis of infection after stroke study: A randomized clinical
trial. Stroke 2005;36:1495-1500.

454*** Mazzone C, Chiodo GF, Sandercock P, Miccio M, Salvi R: Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001922.

455         Kamphuisen PW, Agnelli G, Sebastianelli M: Prevention of venous thromboembolism after
acute ischemic stroke. J Thromb Haemost 2005;3:1187-1194.

456  *** Diener HC, Ringelstein EB, von Kummer R, Landgraf H, Koppenhagen K, Harenberg J,
Rektor I, Csanyi A, Schneider D, Klingelhofer J, Brom J, Weidinger G: Prophylaxis of thrombotic

107

and embolic events in acute ischemic stroke with the low-molecular-weight heparin certoparin: Results of the protect trial. Stroke 2006;37:139-144.

457  *** Sherman DG, Albers GW, Bladin C, Fieschi C, Gabbai AA, Kase CS, O’Riordan W, Pineo
GF: The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of
venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (prevail study): An open-label randomised
comparison. Lancet 2007;369:1347-1355.

458                  Reddy M, Gill SS, Rochon PA: Preventing pressure ulcers: A systematic review. JAMA
2006;296:974-984.

459                  Forster A, Young J: Incidence and consequences of falls due to stroke: A systematic
inquiry. BMЛ 995;311:83-86.

460                 Mackintosh SF, Goldie P, Hill K: Falls incidence and factors associated with falling in
older, community-dwelling, chronic stroke survivors (> 1 year after stroke) and matched controls.
Aging Clin Exp Res 2005; 17:74-81.

461                 Mackintosh SF, Hill KD, Dodd KJ, Goldie PA, Culham EG: Balance score and a history of
falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation. Arch Phys Med
Rehabil 2006;87:1583-1589.

462                 Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM: Risk factors for falling in home-
dwelling older women with stroke: The women’s health and aging study. Stroke 2003;34:494-501.

463                 Aizen E, Shugaev I, Lenger R: Risk factors and characteristics of falls during inpatient
rehabilitation of elderly patients. Arch Gerontol Geriatr2007;44:1-12.

464                 Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardwaj A: The incidence and consequences of falls in
stroke patients during inpatient rehabilitation: Factors associated with high risk. Arch Phys Med
Rehabil 2002;83:329-333.

465                 Vassallo M, Vignaraja R, Sharma JC, Hallam H, Binns K, Briggs R, Ross I, Allen S: The
effect of changing practice on fall prevention in a rehabilitative hospital: The hospital injury
prevention study. J Am Geriatr Soc 2004;52:335-339.

466                 Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y, Vanoli A, Martin FC,
Gosney MA: Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of
cognitive impairment: Systematic review and meta-analyses. BMJ 2007;334:82.

467                 Ramnemark A, Nyberg L, Borssen B, Olsson T, Gustafson Y: Fractures after stroke.
Osteoporos Int 1998;8:92-95.

468                 Ramnemark A, Nilsson M, Borssen B, Gustafson Y: Stroke, a major and increasing risk
factor for femoral neck fracture. Stroke 2000;31:1572-1577.

469 *** Pang MY, Eng JJ, Dawson AS, Gylfadottir S: The use of aerobic exercise training in
improving aerobic capacity in individuals with stroke: A meta-analysis. Clin Rehabil 2006;20:97-
111.

470                 Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K: Low-dose vitamin d prevents muscular atrophy
and reduces falls and hip fractures in women after stroke: A randomized controlled trial.
Cerebrovasc Dis 2005;20:187-192.

471                 Sato Y, Asoh T, Kaji M, Oizumi K: Beneficial effect of intermittent cyclical etidronate
therapy in hemiplegic patients following an acute stroke. J Bone Miner Res 2000; 15:2487-2494.

472                 Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ: Hip protectors for preventing hip fractures in the
elderly. Cochrane Database Syst Rev 2001 :CD001255.

473                 Gerberding JL: Hospital-onset infections: A patient safety issue. Ann Intern Med
2002; 137:665-670.

474                 Jorgensen  L,  Engstad  T,  Jacobsen  BK:  Self-reported  urinary incontinence  in
noninstitutionalized long-term stroke survivors: A population-based study. Arch Phys Med Rehabil
2005;86:416-420.

108

475                  Thomas LH, Barrett J, Cross S, French B, Leathley M, Sutton C, Watkins C: Prevention
and treatment of urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane Database Syst Rev
2005:CD004462.

476                  Meijer R, Ihnenfeldt DS, de Groot IJ, van Limbeek J, Vermeulen M, de Haan RJ:
Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A
systematic review of the literature. Clin Rehabil 2003;17:119-129.

477                  Thomas LH, Cross S, Barrett J, French B, Leathley M, Sutton CJ, Watkins C: Treatment
of urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004462.

478                  Dumoulin C, Korner-Bitensky N, Tannenbaum C: Urinary incontinence after stroke: Does
rehabilitation make a difference? A systematic review of the effectiveness of behavioral therapy.
Top Stroke Rehabil 2005; 12:66-76.

479                  Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R: Dysphagia after
stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.

480                  Mann G, Hankey GJ, Cameron D: Swallowing function after stroke: Prognosis and
prognostic factors at 6 months. Stroke 1999;30:744-748.

481                  Dennis MS, Lewis SC, Warlow C: Routine oral nutritional supplementation for stroke
patients in hospital (food): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:755-763.

482                  Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Alafuzoff I: Nutritional status in patients with acute
stroke. Acta Med Scand 1988;224:217-224.

483                  Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Eriksson S: Eating problems and nutritional status
during hospital stay of patients with severe stroke. J Am Diet Assoc 1989;89:1092-1096.

484                  Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW: Malnutrition in stroke
patients on the rehabilitation service and at follow-up: Prevalence and predictors. Arch Phys Med
Rehabil 1995;76:310-316.

485                  Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW: Prolonged length of stay
and reduced functional improvement rate in malnourished stroke rehabilitation patients. Arch Phys
Med Rehabil 1996;77:340-345.

486                  Dбvalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A, Suner R, Genis D:
Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke 1996;27:1028-1032.

487                  Food trial collaboration: Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after
stroke: Observational data from the food trial. Stroke 2003;34:1450-1456.

488  *** Dennis MS, Lewis SC, Warlow C: Effect of timing and method of enteral tube feeding for
dysphagic stroke patients (food): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:764-
772.

489                  Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK: A randomised prospective
comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute
dysphagic stroke. BMJ 1996;312:13-16.

490                  Hamidon BB, Abdullah SA, Zawawi MF, Sukumar N, Aminuddin A, Raymond AA: A
prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in
patients with acute dysphagic stroke. Med J Malaysia 2006;61:59-66.

491                  Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, Tierney WM, Buchanan NN, Stump TE, Nisi R:
Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J
Am Geriatr Soc 2000;48:1048-1054.

492                  Rickman J: Percutaneous endoscopic gastrostomy: Psychological effects. Br J Nurs
1998;7:723-729.

493                  WHO: International classification of functioning disability and health: Geneva World Health
Organisation, 2001,

109

494                   Langhorne P, Dennis MS: Stroke units, an evidence based approach. London, BMJ
Publishing group, 1998.

495                   Lincoln NB, Husbands S, Trescoli C, Drummond AE, Gladman JR, Berman P: Five year
follow up of a randomised controlled trial of a stroke rehabilitation unit. BMJ 2000;320:549.

496                   Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL: Stroke unit treatment. Long-
term effects. Stroke 1997;28:1861-1866.

497                   Early Supported Discharge Trialists: Services for reducing duration of hospital care for
acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD000443.

498                   Langhorne P, Taylor G, Murray G, Dennis M, Anderson C, Bautz-Holter E, Dey P,
Indredavik B, Mayo N, Power M, Rodgers H, Ronning OM, Rudd A, Suwanwela N, Widen-
Holmqvist L, Wolfe C: Early supported discharge services for stroke patients: A meta-analysis of
individual patients’ data. Lancet 2005;365:501-506.

499                   Ronning OM, Guldvog B: Outcome of subacute stroke rehabilitation: A randomized
controlled trial. Stroke 1998;29:779-784.

500  *** Legg L, Langhorne P: Rehabilitation therapy services for stroke patients living at home:
Systematic review of randomised trials. Lancet 2004;363:352-356.

501                  Baron JC, Cohen LG, Cramer SC, Dobkin BH, Johansen-Berg H, Loubinoux I, Marshall
RS, Ward NS: Neuroimaging in stroke recovery: A position paper from the first international
workshop on neuroimaging and stroke recovery. Cerebrovasc Dis 2004; 18:260-267.

502                  Barbay S, Plautz E, Friel K, Frost F, Stowe A, Dancause N, Wang H, Nudo R: Delayed
rehabilitative training following a small ischaemic infarct in non-human primate primary cortex. Soc
Neurosci abstr 2001 ;27:931-934.

503                  Biernaskie J, Chernenko G, Corbett D: Efficacy of rehabilitative experience declines with
time after focal ischemic brain injury. J Neurosci 2004;24:1245-1254.

504                  Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, Morelli D, Troisi E, Coiro P, Bragoni M: Early versus
delayed inpatient stroke rehabilitation: A matched comparison conducted in italy. Arch Phys Med
Rehabil 2000;81:695-700.

505                  Salter K, Jutai J, Hartley M, Foley N, Bhogal S, Bayona N, Teasell R: Impact of early vs
delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke. J Rehabil Med
2006;38:113-117.

506                  Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, Dick F, Taylor
GS, Murray G: Medical complications after stroke: A multicenter study. Stroke 2000;31:1223-1229.

507                  Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J: Early mobilisation after stroke: Review of the
literature. Cerebrovasc Dis 2006;22:183-190.

508                  Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G: Inactive and alone: Physical activity within the
first 14 days of acute stroke unit care. Stroke 2004;35:1005-1009.

509*** Aziz N, Leonardi-Bee J, Walker M, Phillips M, Gladman J, Legg L: Therapy-based rehabilitation services for patients living at home more than one year after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD005952.

510    *** Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC, Wood Dauphinee S, Richards C, Ashburn A,
Miller K, Lincoln N, Partridge C, Wellwood I, Langhorne P: Effects of augmented exercise therapy
time after stroke: A meta-analysis. Stroke 2004;35:2529-2539.

511    *** Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C: Physiotherapy after stroke: More is better?
Physiother Res Int 1996;1:75-88.

512*** van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM: Exercise therapy for arm function in stroke patients: A systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2001; 15:20-31.

110

513                  Evans A, Perez I, Harraf F, Melbourn A, Steadman J, Donaldson N, Kalra L: Can
differences in management processes explain different outcomes between stroke unit and stroke-
team care? Lancet 2001;358:1586-1592.

514                  Kalra L, Dale P, Crome P: Improving stroke rehabilitation. A controlled study. Stroke
1993;24:1462-1467.

515                  Stroke Unit Trialists’ Collaboration: How do stroke units improve patient outcomes? A
collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke unit trialists collaboration. Stroke
1997;28:2139-2144.

516    *** van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker
J: The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: What’s the evidence? Clin
Rehabil 2004; 18:833-862.

517    *** Pollock A, Baer G, Langhorne P, Pomeroy V: Physiotherapy treatment approaches for the
recovery of postural control and lower limb function following stroke: A systematic review. Clin
Rehabil 2007;21:395-410.

518*** Pomeroy VM, King LM, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P: Electrostimulation for promoting recovery of movement or functional ability after stroke. Systematic review and meta-analysis. Stroke 2006;37:2441 — 2442.

519  *** Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A: Treadmill training and body weight support
for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002840.

520                  Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M: Electromechanical-assisted training for walking
after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD006185.

521                  de Wit DC, Buurke JH, Nijlant JM, Ijzerman MJ, Hermens HJ: The effect of an ankle-foot
orthosis on walking ability in chronic stroke patients: A randomized controlled trial. Clin Rehabil
2004; 18:550-557.

522                  Gordon NF, Gulanick M, Costa F, Fletcher G, Franklin BA, Roth EJ, Shephard T: Physical
activity and exercise recommendations for stroke survivors: An american heart association
scientific statement from the council on clinical cardiology, subcommittee on exercise, cardiac
rehabilitation, and prevention; the council on cardiovascular nursing; the council on nutrition,
physical activity, and metabolism; and the stroke council. Stroke 2004;35:1230-1240.

523                  Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE,
Nichols-Larsen D: Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to
9 months after stroke: The excite randomized clinical trial. JAMA 2006;296:2095-2104.

524  *** Legg LA, Drummond AE, Langhorne P: Occupational therapy for patients with problems in
activities of daily living after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003585.

525*** Walker M, Leonardi-Bee J, Bath P, Langhorn P, Dewey M, Corr S, Drummond A, Gilbertson L, Gladman J, Jongbloed L, Logan P, Parker C: Individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke 2004;35:2226-2232.

526                  Sackley C, Wade DT, Mant D, Atkinson JC, Yudkin P, Cardoso K, Levin S, Lee VB, Reel
K: Cluster randomized pilot controlled trial of an occupational therapy intervention for residents with
stroke in uk care homes. Stroke 2006;37:2336-2341.

527                  Bath PM, Bath FJ, Smithard DG: Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2000:CD000323.

528                  DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML: Dysphagia therapy following
stroke: A controlled trial. Neurology 1994;44:1655-1660.

529                  Engelter ST, Gostynski M, Papa S, Frei M, Born C, Ajdacic-Gross V, Gutzwiller F, Lyrer
PA: Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke: Incidence, severity, fluency,
etiology, and thrombolysis. Stroke 2006;37:1379-1384.

Ill

530    *** Sellars C, Hughes T, Langhorne P: Speech and language therapy for dysarthria due to
non-progressive brain damage. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002088.

531    *** Greener J, Enderby P, Whurr R: Speech and language therapy for aphasia following
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000425.

532                  Robey RR: The efficacy of treatment for aphasic persons: A meta-analysis. Brain Lang
1994;47:582-608.

533                  Robey RR: A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J Speech
Lang Hear Res 1998;41:172-187.

534                  Pulvermuller F, Neininger B, Elbert T, Mohr B, Rockstroh B, Koebbel P, Taub E:
Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke 2001;32:1621-1626.

535                  Bhogal SK, Teasell R, Speechley M: Intensity of aphasia therapy, impact on recovery.
Stroke 2003;34:987-993.

536  *** Stroke Liaison Workers Collaboration: Meta-analysis of stroke liaison workers for patients
and carers: Results by intervention characteristic. Cerebrovasc Dis 2006;21:120.

537         O’Mahony PG, Rodgers H, Thomson RG, Dobson R, James OF: Satisfaction with
information and advice received by stroke patients. Clin Rehabil 1997; 11:68-72.

538*** Forster A, Young J, Langhorne P: Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001730.

539                  Kalra L, Evans A, Perez I, Melbourn A, Patel A, Knapp M, Donaldson N: Training carers of
stroke patients: Randomised controlled trial. BMJ 2004;328:1099.

540                  Johansson BB: Brain plasticity and stroke rehabilitation. The will is lecture. Stroke
2000;31:223-230.

541                  Nair RD, Lincoln NB: Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2007:CD002293.

542                  Lincoln NB, Majid MJ, Weyman N: Cognitive rehabilitation for attention deficits following
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD002842.

543                  Bowen A, Lincoln NB: Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003586.

544                  Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, Ellmo W,
Kalmar K, Giacino JT, Harley JP, Laatsch L, Morse PA, Catanese J: Evidence-based cognitive
rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil
2005;86:1681-1692.

545                  Marinkovic S, Badlani G: Voiding and sexual dysfunction after cerebrovascular accidents.
JUrol 2001 ;165:359-370.

546                  Sjogren K, Fugl-Meyer AR: Adjustment to life after stroke with special reference to sexual
intercourse and leisure. J Psychosom Res 1982;26:409-417.

547                  Muller JE: Triggering of cardiac events by sexual activity: Findings from a case-crossover
analysis. Am J Cardiol 2000;86:14F-18F.

548                  McLean DE: Medical complications experienced by a cohort of stroke survivors during
inpatient, tertiary-level stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:466-469.

549                  Paolucci S, Antonucci G, Pratesi L, Traballesi M, Lubich S, Grasso MG: Functional
outcome in stroke inpatient rehabilitation: Predicting no, low and high response patients.
Cerebrovasc Dis 1998;8:228-234.

550                  Hackett ML, Anderson CS: Predictors of depression after stroke: A systematic review of
observational studies. Stroke 2005;36:2296-2301.

551                  Paolucci S, Gandolfo C, Provinciali L, Torta R, Toso V: The italian multicenter
observational study on post-stroke depression (destro). J Neurol 2006;253:556-562.

112

552                  Linden T, Blomstrand C, Skoog I: Depressive disorders after 20 months in elderly stroke
patients: A case-control study. Stroke 2007;38:1860-1863.

553                  Thomas SA, Lincoln NB: Factors relating to depression after stroke. Br J Clin Psychol
2006;45:49-61.

554                  Kauhanen M, Korpelainen JT, Hiltunen P, Brusin E, Mononen H, Maatta R, Nieminen P,
Sotaniemi KA, Myllyla VV: Poststroke depression correlates with cognitive impairment and
neurological deficits. Stroke 1999;30:1875-1880.

555    *** van de Meent H, Geurts AC, Van Limbeek J: Pharmacologic treatment of poststroke
depression: A systematic review of the literature. Top Stroke Rehabil 2003; 10:79-92.

556    *** Hackett ML, Anderson CS, House AO: Management of depression after stroke: A
systematic review of pharmacological therapies. Stroke 2005;36:1098-1103.

557    *** Bhogal SK, Teasell R, Foley N, Speechley M: Heterocyclics and selective serotonin
reuptake inhibitors in the treatment and prevention of poststroke depression. J Am Geriatr Soc
2005;53:1051-1057.

558*** Anderson CS, Hackett ML, House AO: Interventions for preventing depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003689.

559  *** House AO, Hackett ML, Anderson CS, Horrocks JA: Pharmaceutical interventions for
emotionalism after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003690.

560                  Lindgren I, Jonsson AC, Norrving B, Lindgren A: Shoulder pain after stroke: A prospective
population-based study. Stroke 2007;38:343-348.

561                  Vuagnat H, Chantraine A: Shoulder pain in hemiplegia revisited: Contribution of functional
electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med 2003;35:49-54.

562*** Price CI, Pandyan AD: Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: A systematic cochrane review. Clin Rehabil 2001; 15:5-19.

563         Ada L, Foongchomcheay A, Canning C: Supportive devices for preventing and treating
subluxation of the shoulder after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD003863.

564    *** Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A: Anticonvulsant drugs for
acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001133.

565    *** Satkunam LE: Rehabilitation medicine: 3. Management of adult spasticity. CMAJ
2003; 169:1173-1179.

566                  Lannin NA, Herbert RD: Is hand splinting effective for adults following stroke? A
systematic review and methodologic critique of published research. Clin Rehabil 2003; 17:807-816.

567                  Brashear A, Gordon MF, Elovic E, Kassicieh VD, Marciniak C, Do M, Lee CH, Jenkins S,
Turkel C: Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity
after a stroke. N Engl J Med 2002;347:395-400.

568                  van Kuijk AA, Geurts AC, Bevaart BJ, van Limbeek J: Treatment of upper extremity
spasticity in stroke patients by focal neuronal or neuromuscular blockade: A systematic review of
the literature. J Rehabil Med 2002;34:51-61.

569                  Pittock SJ, Moore AP, Hardiman O, Ehler E, Kovac M, Bojakowski J, Al Khawaja I,
Brozman M, Kanovsky P, Skorometz A, Slawek J, Reichel G, Stenner A, Timerbaeva S,
Stelmasiak Z, Zifko UA, Bhakta B, Coxon E: A double-blind randomised placebo-controlled
evaluation of three doses of botulinum toxin type a (dysport) in the treatment of spastic
equinovarus deformity after stroke. Cerebrovasc Dis 2003; 15:289-300.

570                  Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Johnson A, Brunner RM: Prospective assessment of
tizanidine for spasticity due to acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2001 ;82:1155-1163.

571                  Shah S, Vanclay F, Cooper B: Efficiency, effectiveness, and duration of stroke
rehabilitation. Stroke 1990;21:241-246.

113

572                  Wyller TB, Sodring KM, Sveen U, Ljunggren AE, Bautz-Holter E: Are there gender
differences in functional outcome after stroke? Clin Rehabil 1997;11:171-179.

573                  Chae J, Zorowitz RD, Johnston MV:  Functional outcome of hemorrhagic and
nonhemorrhagic stroke patients after in-patient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil
1996;75:177-182.

574                  Falconer JA, Naughton BJ, Strasser DC, Sinacore JM: Stroke inpatient rehabilitation: A
comparison across age groups. J Am Geriatr Soc 1994;42:39-44.

575                  Katz N, Hartman-Maeir A, Ring H, Soroker N: Functional disability and rehabilitation
outcome in right hemisphere damaged patients with and without unilateral spatial neglect. Arch
Phys Med Rehabil 1999;80:379-384.

576                  Ween JE, Alexander MP, D’Esposito M, Roberts M: Factors predictive of stroke outcome
in a rehabilitation setting. Neurology 1996;47:388-392.

577                  Gladman JR, Sackley CM: The scope for rehabilitation in severely disabled stroke
patients. Disabil Rehabil 1998;20:391-394.

578                  Rodgers H: The scope for rehabilitation in severely disabled stroke patients. Disabil
Rehabil 2000;22:199-200.

579                  van Peppen RP, Hendriks HJ, van Meeteren NL, Helders PJ, Kwakkel G: The
development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in the netherlands: A
systematic review of available evidence. Disabil Rehabil 2007;29:767-783.

580                  Kalra L, Eade J: Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability after
stroke. Stroke 1995;26:2031-2034.

581                  Schmidt J, Drew-Cates J, Dombovy M: Severe disability after stroke: Outcome after
inpatient rehabilitation. Neurorehab Neural Repair 1999;13:199-203.

582                  Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, Waldemar G: Guidance
for the preparation of neurological management guidelines by efns scientific task forces—revised
recommendations 2004. Eur J Neurol 2004; 11:577-581.

583                  Hankey GJ, Warlow CP: Treatment and secondary prevention of stroke: Evidence, costs,
and effects on individuals and populations. Lancet 1999;354:1457-1463.

584                  Ringleb PA, Hacke W: [stent and surgery for symptomatic carotid stenosis. Space study
results]. Nervenarzt 2007;78:1130-1137.

Перевод В.И. Скворцовой и Н.А. Шамалова

114