Семейная атаксия Пьера Мари (Церебелло-оливарная атрофия Холмса, семейная оливо-понтоцеребеллярная атрофия Менцеля, спиноцеребелярная атаксия, болезнь Мачадо—Джозеф) — группа аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий, которая  включает ряд самостоятельных заболеваний, сходных по своей клинической картине, основным патоморфологическим изменениям и характеру генетического дефекта.

Этиология и патогенез. На сегодняшний день установлено существова-ние, как минимум, 13 различных генов, обусловливающих развитие доми-нантных спиноцеребеллярных атаксий. Данные гены и соответствующиемолекулярные формы атаксий в современной номенклатуре получили (впорядке их открытия) следующие обозначения:

• спиноцеребеллярная атаксия 1-го типа (СЦА1) — ген расположен нахромосоме <5р;

• спиноцеребеллярная атаксия 2-го типа (СЦА2) — хромосома /2q;спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа (СЦАЗ, болезнь Мачадо—Джозеф) — хромосома I4q;

• спиноцеребеллярная атаксия 4-го типа (СЦА4) — хромосома /6q;

• спиноцеребеллярная атаксия 5-го типа (СЦА5) — хромосома И сеп;

• спиноцеребеллярная атаксия 6-го типа (СЦА6) — хромосома 19р;

• спиноцеребеллярная атаксия 7-го типа (СЦА7) — хромосома Зр.

• спиноцеребеллярные атаксии 8-го—13-го типов (СЦА8—СЦА13), локусы которых картированы совсем недавно на хромосомах 5q, 13q,15q, 19ц, и 22q.

 

Клиника. Основным клиническим проявлением  доминантных спиноцеребеллярных атаксий является прогрессирующая мозжечковая атаксия, при этом каждая из форм имеетопределенные особенности неврологического синдрома и течения болезни.Спиноцеребеллярная атаксия 1-го типа начинается обычно на 3—4-м десятилетии жизни. В ряде семей имеет место феномен антиципации, т. е.появление болезни в более молодом возрасте в каждом последующем поколении. Первым симптомом обычно бывает неустойчивость, неловкостьпри быстрой ходьбе и беге. Спустя несколько лет развиваются типичнаяатактическая походка, неустойчивость в позе Ромберга, дискоординация иинтенционный тремор в руках, нарушение почерка, дизартрия. Типичнымпроявлением СЦА1 уже в ранней стадии болезни является сочетание мозжечковых нарушений и дизартрии с пирамидной симптоматикой (повышением сухожильных рефлексов, стопными и кистевыми патологическимизнаками, клонусами, спастическим повышением тонуса в ногах). В рядеслучаев может наблюдаться тремор головы, нистагм, в далеко зашедшейстадии — нарушения глотания и фонации, снижение глубокой чувстви-тельности, тазовые расстройства, деменция. С течением времени больныеперестают ходить и обслуживать себя, наступает глубокая инвалидизация;в большинстве случаев причиной смерти (обычно спустя 10—15 лет от мо-мента появления первых симптомов) являются инфекционные осложнения.

Неврологическая картина спиноцеребеллярной атаксии 2-го типа весьмаблизка таковой при СЦА1. Важно отметить, что у больных с СЦА2 замет-но чаше отмечаются медленные саккады, угнетение глубоких рефлексов, статокинетический тремор рук.

Как и при СЦА1, в семьях с СЦА2 не-редко наблюдается феномен антиципации, особенно при передаче болезнипо отцовской линии.

Спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа, или болезнь Мачадо—Джозеф, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений. Помимо прогрессирующей мозжечковой атаксии, у больных могут наблюдаться разнообразная экстрапирамидная симптоматика (в первую очередьдистония и синдром паркинсонизма), амиотрофии, моторно-сенсорнаяневропатия, симптомы поражения пирамидного тракта. Важными диагно-стическими признаками болезни Мачадо—Джозеф, отмечаемыми у неко-торых больных, являются наружная офтальмоплегия, фасцикуляции пе-риоральной мускулатуры, феномен «выпученных глаз» (широко раскрытыеглазные щели с фиксированными глазными яблоками). Продолжительность заболевания обычно не превышает 20 лет. Спиноцеребеллярная атаксия 4-го типа представляет собой редкую форму аутосомно-доминантных атаксий, для которой характерно сочетание прогрессирующих координартоных нарушений с сенсорной невропатией. Своеобразной клинической картиной отличаются спиноцеребеллярныеатаксии 5-го и 6-го типов. Данные заболевания начинаются обычно в бо-лее позднем возрасте (после 45—55 лет), причем возраст дебюта симптомовболезни остается стабильным у больных из различных поколений. В неврологическом статусе отмечается развитие сравнительно изолированнойатаксии походки. Динамическая атаксия в конечностях и дизартрия являются менее выраженными, признаки мультисистемного поражения мозгаотсутствуют. Темп прогрессирования СЦА5 и СЦА6 медленный, больныена протяжении десятилетий сохраняют способность к самостоятельнойходьбе и самообслуживанию. Заболевание практически не влияет на естественную продолжительность жизни. Специфическим признаком спиноцеребеллярной атаксии 7-го типа является сочетание мозжечково-пирамидного синдрома с прогрессирующей дегенерацией сетчатки (вплоть до полной слепоты). Важно отметить, что на-170рушения зрения у больных могут на несколько лет опережать развитие ко-ординаторных расстройств, что необходимо принимать во внимание припроведении медикогенетического консультирования у родственников изотягощенных семей. Данная форма атаксии характеризуется выраженной антиципацией, проявляющейся главным образом при передаче мутантногогена по мужской линии; описаны семьи с СЦА7, в которых разница в возрасте начала болезни у лиц из разных поколений составляет 30 лет и более.Формы СЦА8—СЦА13 описаны лишь в единичных семьях, и их клиничес-кая картина изучена пока недостаточно.Диагноз. Важное место в диагностике аутосомно-доминантных спино-церебеллярных атаксий принадлежит методам нейровизуализации (КТ,МРТ). Характерны расширение субарахноидальных пространств полушарий и червя мозжечка, истончение средней ножки мозжечка и демиелини-зация поперечных волокон моста, расширение IV желудочка, полушарийбольшой цистерны, цистерн ствола, в ряде случаев — атрофические изме-нения полушарий большого мозга. При СЦА5 и СЦА6 выявляемые изменения (особенно в ранней стадии болезни) могут ограничиваться расширением субарахноидального пространства червя мозжечка.Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с рассе-янным склерозом, объемными процессами задней черепной ямки, аномалией Арнольда—Киари, нормотензивной гидроцефалией, недостаточностьюкровоснабжения в вертебрально-базилярной системе. В пользу наследственно-дегенеративного характера заболевания свидетельствует семейный анамнез, неуклонно-прогрессирующее течение, наличие атрофического процессаи отсутствие очаговых изменений в веществе мозга по данным КТ и МРТ.В случае постановки диагноза аутосомно-доминантной спиноцеребел-лярной атаксии значительно более сложной задачей является диагностикаконкретной молекулярной формы данных заболеваний. Следует подчерк-нуть, что неврологическая картина отдельных форм доминантных атаксийявляется взаимно перекрывающейся, а указанные выше клинические особенности этих заболеваний, установленные при анализе симптомов в большом числе семей, носят статистический характер и далеко не всегда применимы у постели конкретного больного. Единственным достоверным методом диагностики является прямое ДНК-тестирование. Генодиагностикааутосомно-доминантных атаксий является основой медико-генетическогоконсультирования и может проводиться не только у больных, но и у клинически здоровых лиц, принадлежащих к «группе риска». Проведение пренатальной ДНК-диагностики позволяет проводить активную профилакти-ку повторных случаев заболевания в консультируемых семьях. Лечение. На сегодняшний день эффективное лечение аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий отсутствует. Определенное значениеимеют лечебная физкультура (вестибулярная гимнастика, баланс-терапия),а также другие методы бытовой и трудовой реабилитации.