Особливості клінічного перебігу оперізувального герпесу та післягерпетичної невралгії у хворих різного віку
Матюшко М.Г.1, Мяловицька О.А.1, Мельник В.С.1, Волевач Л.О.2, Ласкаржевська Н.М.2, Трейтяк В.С.2
1Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра неврології,
2Міська клінічна лікарня №4, м.Київ

Герпесвірусні інфекції належать до найбільш поширених вірусних хвороб. Герпесвірус (HSV) є одним з найрозповсюджених збудників у популяції людини. За даними ВООЗ 90% населення в усіх країнах світу інфіковані одним або кількома сероваріантами вірусів герпесу.

Герпесвірусні інфекції стали однією з провідних медико-соціальних проблем у всьому світі (1).
Оперізувальний герпес також викликається HSV, а саме вірусом Varicella zoster (VZ). Це – один з вісьми представників сімейства герпесвірусів і відноситься до роду Herpesviridae, як вірус герпесу 3-го типу (ВГ-3). В організм людини вірус VZ частіше всього проникає повітряно-крапельним шляхом, рідше контактним та парентеральним. Інфікування ВГ-3 відбувається в дитячому віці і розвивається клінічна картина вітряної віспи. Після одужання у дитини залишається стійкий іммунітет. Як відомо, розвиток клінічно-маніфестних герпесвірусних нейроінфекцій відбувається переважно в імуноскомпроментованих хворих (4).

При зниженні імунітету, яке може спостерігатись з віком або на тлі лікування імунодепресантами, чи з інших причин, розвивається резисцентна або вікова інфекція у вигляді ОГ. (2,5).
При зниженні імунітету вірус активується, починає розмножуватись і по периневральних щілинах виходить на поверхню шкіри, де проявляється герпетичною висипкою. При ураженні гассерового вузла – це частіше ділянка інервації першої гілки трійчастого нерва, рідше – другої та третьої. При ураженні спиномозкових вузлів висипка проявляється на кінцівках у вигляді полос, на тулубі – у вигляді напівкілець, згідно сегментарної інервації.
Хворіють на ОГ люди різних вікових груп, частіше люди похилого віку, але нерідко і молодого та середнього – найбільш працездатного віку (3).

Гострий ОГ пов‘язаний зі значними соціальними і економічними втратами для суспільства, в першу чергу за рахунок втрати хворими працездатності та зниження щоденної активності внаслідок вираженого нейропатичного болю, який носить довготривалий характер. Післягерпетичні невралгії є частою причиною госпіталізації хворих (6). Тому проблему вивчення клінічних проявів оперізувального герпесу є актуальною для клінічної неврології.
Мета роботи – Вивчити особливості клінічного перебігу ОГ серед різних вікових груп, частоту розвитку післягерпетичних невралгій та методику лікування хворих з цими захворюваннями.
Матеріал і методи дослідження — Під нашим спостереженням знаходилось 40 хворих (20 чоловіків та 20 жінок, віком від 20 до 86 років, середній вік 56,7±9,8 роки) з різними формами ОГ, які проходили лікування в 2010 році в КМКЛ №4. З гангліонітом гассерового вузла було 15 хворих, з гангліонітом вузла зовнішнього колінця лицевого нерва зліва – 1 хворий, з гангліонітом на шийному рівні – 9, на грудному – 10, на попереково-крижовому – 5 хворих. Пацієнтів працездатного віку (від 20 до 60 років) було 13, від 61 до 80 років – 19, старше 80 років – 8 хворих.
У всіх хворих був детально вивчений анамнез захворювання, проведено клініко-неврологічне обстеження та консультація лікаря-інфекціоніста. Огляд хворих проводився при поступленні до стаціонару, на 7 та 14 добу захворювання. Особливу увагу приділяли динаміці регресування висипки та больового синдрому.

Результати та їх обговорення
Серед 13 осіб працездатного віку, у 6 хворих відмічався гангліоніт трійчастого (гассерового) вузла (у чотирьох з висипкою в ділянці інервації I гілки, у одного II гілки, ще у одного – в ділянках інервації II та III гілок (рис. 1)), та у одного хворого – гангліоніт вузла зовнішнього колінця з гострою нейропатією лицевого нерва; у 4-х хворих гангліоніт на шийному рівні та по одному хворому з гангліонітом на грудному (рис. 3) та попереково-крижовому рівнях.
У більшості пацієнтів захворювання розпочиналось з загальноінфекційних проявів (підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, загальної слабкості, незначного лейкоцитозу та підвищення ШОЕ в периферійній крові) за 2-3 дні до появи висипань. Один хворий вступив до стаціонару з підозрою на гострий пієлонефрит та через два дні з‘явилась герпетична висипка на шкірі в сегментах L1-L2. У пацієнтів з гангліонітами гассерового вузла та на шийному рівні спостерігалось збільшення та болючість шийних лімфатичних вузлів. В анамнезі у двох жінок була екстерпація матки, у одного чоловіка 20 років – вітряна віспа 2 роки тому. Двоє хворих мали супутню соматичну патологію (хронічний бронхіт, холецистит, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки). Шести хворим віком до 30 років, які не мали супутніх захворювань проводили дослідження крові на наявність ВІЛ-інфекції – результати негативні.
Після проведеного лікування (до відлущування кірочок), післягерпетична невралгія спостерігалась у 8 хворих.
Серед 19 пацієнтів похилого віку (60-75 років) переважали гангліоніти гассерового вузла – 9 хворих з висипкою в ділянці інервації I-гілки трійчастого нерва. У двох хворих – реєструвались гангліоніти шийної локалізації (рис. 2), у одного – шийно-грудної, у 4-х хворих – грудної, у 2-х пацієнтів – грудної та поперекової, у одного – поперекової локалізації. У більшості випадків (17 хворих) захворювання починалось гостро, у двох – підгостро. Четверо хворих причиною захворювання вважали переохолодження. У шести хворих відмічалась супутня соматична патологія: ІХС, ГХ, загострення хронічного холецеститу, хронічного панкреатиту).
На тлі появи загальноінфекційних проявів, хворі відмічали появу болю, частіше пекучого характеру на шкірі та свербіж в тих місцях, де через 2-3 дні з‘являлась герпетична висипка. У двох хворих з гангліонітом гассерового вузла та локалізацією висипань в ділянці інервації I-гілки трійчастого нерва, захворювання супроводжувалось блефарокон‘юнктивітом.
Після проведеного курсу лікування з позитивною динамікою, у 8 пацієнтів залишались явища післягерпетичної невралгії.
Всі 8 хворих на ОГ старше 75 років мали супутню соматичну патологію (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, дисциркуляторна енцефалопатія). Локалізація герпетичних висипань була наступною – у 2-х хворих на рівні шийних сегментів і у 6 хворих на шкірі тулуба, на рівні грудних сегментів.
Таким чином, серед 22 хворих з ОГ переважали пацієнти з ураженням гассерового вузла (15 хворих) з локалізацією висипки в ділянці іннервації I гілки (13 хворих). Наступною по частоті була локалізація ураження на грудному– 10 хворих та шийному (9 хворих) рівнях. Найменше випадків було зареєстровано на попереково-крижовому рівні – у 5 пацієнтів.
По закінченню лікування, післягерпетична невралгія спостерігалась у 5 хворих.
При неврологічному обстеженні хворих ОГ в місцях висипки у більшості випадків відмічалась гіперестезія. Крім того, у хворих старшого віку були наявні рефлекси орального автоматизму, легкі окорухові порушення, що вказувало на наявність у них ознак дисциркуляторної енцефалопатії.

При лікуванні хворих у гострому періоді застосовували: противірусні препарати: ацикловір по 5 мг/кг на 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно впродовж 2 – 3 днів, з подальшим переходом на пероральний прийом по 800 мг 5 разів на добу протягом 5 — 7 днів. Для лікування гангліоніту трійчастого вузла ефективним було пероральне застосування валацикловіру по 1000 мг 3 рази на добу впродовж 7 днів.
Паралельно призначали імуноглобулін людини нормальний для внутрішньом’язового введення по 2 дози через день 3 ін’єкції, десенсибілізуючі засоби, індуктори інтерферону (циклоферон, аміксин, лаферобіон).
Крім того застосовували нестероїдні протизапальні препарати. Хворі з супутньою соматичною патологією отримували відповідну терапію (гіпотензивні засоби, нейропротектори та вазоактивні препарати).
Місцево застосовували герпевір-мазь, або змащували місця герпетичної висипки спиртовим розчином бриліантового зеленого.
У випадках вираженого больового синдрому, хворі отримували препарати для лікування постгерпетичної невралгії (карбамазепін, габапентин). За локалізації висипки в ділянці I гілки трійчастого нерва з розвитком блефарокон‘юнктивіту, в кон‘юнктивальну порожнину вводили препарати окоферон або офтадек.
Детальний аналіз динаміки больового синдрому у хворих з післягерпетичною невралгією показав, що у більшості пацієнтів захворювання розпочалось з вираженої невралгії (14 хворих), а герпетична висипка розвивалась на 2 добу захворювання. Переважали пацієнти з ураженням гассерового вузла (10 хворих). Важливими для прогнозу виявились строки початку протиневралгічної терапії – лише 2 пацієнтів почали прийом карбамазепіну в день поступлення, а інші на 2-5 добу знаходження в стаціонарі.
За умови ураження гассерового вузла кращу ефективність виявив препарат габапентин у дозі 300 мг двічі на добу, знеболювальний ефект розпочинався з наступної доби лікування та не вимагав збільшення дози препарату.
Висновки
1. Оперізувальний герпес є розповсюдженим захворюванням і може зустрічатись серед осіб різних вікових груп. За нашими даними, в 32 % випадків ОГ виникає у осіб працездатного віку, у 48 % у осіб похилого віку (60-75 років) та у 20% випадків серед осіб старечого віку (старше 75 років).
2. Найчастіше серед хворих з ОГ реєструється ураження гассерового вузла – 37,5%, гангліоніт вузлів на шийному рівні в 22,5%, грудному – 25% і частково на попереково-крижовому рівні в 12,5% випадків.
3. У випадку наявності вираженого больового синдрому, необхідно невідкладно розпочинати специфічну протиневралгічну терапію препаратами карбамазепіну, а у випадках ураження гассерового вузла – габапентину, з метою попередження розвитку хронічної постгерпетичної невралгії.
Література
1. Кононенко В.В., Руденко А.О., Чепкий Л.П., Ярош О.О., Барштейн Ю.А., Лисяний М.І., Муравська Л.В., Маричев І.Л., Васильєва І.Г., Гавриш Р.В., Яроцький Р.Ю. Герпетичний енцефаліт у дорослих (клініка, діагностика та інтенсивна терапія) (методичні рекомендації).- Київ.- 2003.- 40 с.
2. Лебедюк М.Н. Клинико-эпидемиологические особенности опоясывающего лишая. Определение эффективности препарата Гевиран в комплексной терапии этой патологии // Украинский журнал дерматологии, венерологии, кометологии.- 2005.- №1.- с. 50-54.
3. Сельникова О.П. и др. Роль вируса Herpes Zoster в патологии человека, пути специфической профилактики // Украинский журнал дерматологии, венерологии, кометологии.- 2003.- №1(8). – с. 10-16.
4. Appelbaum E., Kreps S.J., Sunshine A. Herpes zoster encephalitis // Am. Journal of Medecine. – 1962.- vol. 32.- P.25-31.
5. Awan A.R., Bacon T.H. The patogenesis of HSV-1, HSV-2 and VZ pencilovir or aciclovir-selected TK mutants in the zosteriform murine infection model // Antiviral Research.- Amsterdam.- 1999.- P.63.
6. Katz J., Cooper E., Walther K. et al. Acute pain in herpes zoster and its impact on health-relatedquality of life // Clin. Infect. Dis. – 2004.- 39.- P. 342-348.