ОДНОРІЧНА ВИЖИВАЄМІСТЬ  ПІСЛЯ ГОСТРОГО ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ: ПРОГНОСТИЧНІ ЧИННИКИ ВІДНОВЛЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ТА ПОВСЯКДЕННОЇ ЖИТТЄВОЇ АКТИВНОСТІ.

В.С. Мельник, О.В. Ткаченко, А.О. Іванчук

¹Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра неврології

Прогностичним факторам перебігу та наслідкам гострого ішемічного інсульту, найбільш поширеного серед усіх судинно-мозкових захворювань,  традиційно приділяється багато уваги.

Ішемічний інсульт є також однією з найвагоміших причин інвалідизації пацієнтів. За даними різних дослідників летальність в гострому періоді становить 15-20% хворих, ще близько 20% помирають протягом року. Чверть виживших пацієнтів потребують постійного стороннього нагляду і лише 20–23% осіб, які перенесли ішемічний інсульт, повертаються до праці (5).

Тільки на медичне обслуговування пацієнтів із гострим ішемічним інсультом у розвинених країнах щороку витрачається від 4 до 6% усіх коштів, виділених на охорону здоров’я (4). Віддалені результати лікування ішемічного інсульту прямо залежать від адекватності організаційних та лікувально-профілактичних заходів (11).

Показано, що на перебіг ішемічного інсульту та його наслідки впродовж першого місяця захворювання суттєво впливає синергічна дія таких факторів як, вік хворого, артеріальна гіпертензія, атеросклероз, ІХС, миготлива аритмія, цукровий діабет і порушенням коагуляційного гемостазу (2). Значно складніше визначити вплив окремих несприятливих чинників гострого періоду інфаркту мозку на віддалені наслідки захворювання, період яких розпочинається через один рік після перенесеної церебральної катастрофи (3).

Найбільш вивченими з всіх наслідків інсульту є рухові розлади, які в вигляді парезів зустрічаються у 80-90% осіб, що перенесли інфаркт мозку (7) та зачасту поєднуються з мовними розладами, порушеннями чутливості та координації. Враховуючи, що геміпарез — найбільш поширена причина інвалідизації у неврологічних хворих (9),  розроблені схеми реабілітації, направлені на ефективне відновлення рухових функцій за допомогою різних вправ (15, 16).

Значно менше уваги приділяється іншим наслідкам: постінсультним когнітивним та емоційно-вольовим розладам,  соціальній дезадаптації.

Мета: вивчити вплив окремих чинників (час госпіталізації, вік, АТ, рівень фібриногену та ПТІ) в гострому періоді інфаркту мозку на смертність впродовж одного року та визначити функціональний стан, поширеність депресії та рівень повсякденної життєвої активності у виживших пацієнтів.

Матеріал та методи. В 2009 році нами були обстежені 67 пацієнтів з гострим інфарктом мозку, які погодились надати інформацію про свій стан через один рік. Всім хворим, крім загальноприйнятого клініко-неврологічного дослідження, було проведено комп‘ютерну томографію головного мозку, визначена тяжкість інсульту за шкалою NIHSS. Через один рік після виписки зі стаціонару були надіслані листи з запрошенням прийняти участь у дослідженні віддалених наслідків інсульту та результативності заходів вторинної профілактики. Кожен лист складався з:

1. запрошення прийняти участь у дослідженні, оформленого в вигляді інформованої згоди з місцем для підпису пацієнта та запису дати заповнення;

2. опитувальника функціонального стану (FSQ) (1);

3. опитувальника депресії Бека (1);

4. опитувальника на основі індексу Бартел (1).

5. конверту з маркою, на якому була заповнена зворотна адреса.

До кожного опитувальника додавали детальне роз‘яснення методики внесення відповідей. Окремо надали номер телефону, за яким пацієнт або його близькі  могли зв‘язатись з нами та отримати додаткові роз‘яснення.

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою програми SPSS 17,0. Статистична обробка матеріалу включала використання двовибіркового критерію Стьюдента.

Для досягнення поставленої мети, через один рік після виписки зі стаціонару, ми надіслали листи всім 67 пацієнтам. Отримали відповідь від 46 пацієнтів, яких запросили прийняти участь в подальшому обстеженні. Додатково ми отримали дзвінки 14 родичів пацієнтів, які померли після виписки зі стаціонару, завдяки яким ми дізнались дату та причину смерті. З 7-а пацієнтами нам не вдалось зв‘язатись тому ми не включали їх в аналіз.

Результати та їх обговорення

До аналізу було включено 60 пацієнтів, 34 (56,7%) жінок та 26 (43,3%) чоловіків, середній вік яких на момент розвитку інфаркту мозку становив 67,2±9,9 роки. Хворих розділили на 2 групи: 1-ша – 46 (76,7%) пацієнтів, що вижили через один рік після інсульту та 2-га – 14 (23,3%) пацієнтів, які померли  в середньому через 7,4±3,3 місяці.

У пацієнтів 1-ї групи вогнище інфаркту локалізувалось: в басейні лівої середньої мозкової артерії — у 24 (52,2%) хворих; в басейні правої середньої мозкової артерії — у 16 (34,8%) хворих; в вертебрально-базилярному басейні – та у 6 (13,0%).

У померлих хворих було зареєстровано вищий відсоток пацієнтів з локалізацією вогнища ішемії в судинах вертебрально-базилярного басейну — 4 (28,6%) хворих, однак пропорція хворих з ураженням лівої та правої середньої мозкової артерії відповідала вижившим пацієнтам —  6 (42,8%) та  4 (28,6%) хворих відповідно.

Вихідний рівень неврологічного дефіциту у всіх 60 хворих у середньому дорівнював 12,4±1,8 бала: у 29 (48,3%) хворих порушення були тяжкими (14,3±0,6 бала), у 24 (40,0%) — середньої тяжкості (11,5±1,8 бала), у 7 (11,7%) — легкими (7,2±0,7 бала). Серед пацієнтів що померли, зареєстровано меньший відсоток  хворих з неврологічним дефіцитом легкого ступеня тяжкості, однак середній рівень неврологічного дефіциту  достовірно не відрізнявся (рис 1.).

Рис.1. Вихідний рівень неврологічного дефіциту у пацієнтів, що вижили через 1 рік після інсульту (1-ша група) та тих, що померли (2-га група).

З моменту розвитку перших симптомів захворювання до поступлення в стаціонар пацієнтів першої групи пройшло 7,3±3,7 години, що було співставимим з пацєнтами 2-ї групи — 6,9±4,5 годин (p=0,21). Тобто, більшість пацієнтів обох груп були доставлені в стаціонар поза межами терапевтичного вікна.

На початковому етапі аналізу ми порівняли вихідні (на момент поступлення до стаціонару) дані пацієнтів обох груп, з метою встановлення впливу окремих факторів на фатальні наслідки церебральної катастрофи.

Очікуваним результатом виявився вплив віку пацієнтів —  середній вік померлих становив 75,4±7,1 роки, в той час як середній вік пацієнтів, що вижили  — 64,6±9,3 роки (p<0,001).

В результаті проведеного аналізу впливу рівня артеріального тиску на віддалені наслідки інсульту, було виявлено наступне: на момент розвитку ішемічного інсульту, згідно даних записів лікарів швидкої допомоги, систолічний артеріальний тиск у пацієнтів першої та другої груп суттєво не відрізнявся —  становив відповідно 187,6±27,9 та 185,9±21,7 мм рт.ст. (р=0,29). Діастолічний артеріальний тиск був також співставимим — 97,4±7,1 та 95,1±8,4 мм рт.ст. відповідно (р=0,37).

Однак в приймальному відділенні показники систолічного артеріального тиску у пацієнтів, що вижили через рік після розвитку інфаркту мозку та у осіб, що померли достовірно відрізнялись – середній рівень систолічного АТ у пацієнтів 1-ї групи був вищим та становив – 165,4±12,7 мм Рт.ст., а серед пацієнтів, що померли в хронічному періоді ішемічного інсульту – 145,7±10,9 мм Рт.ст. (р=0,019). Вихідний рівень диастолічного АТ суттєво не відрізнявся – 90,4±12,1 та 87,1±7,3 мм Рт.ст. відповідно (р=0,34).  Таким чином, помірна систолічна гіпертензія асоціюється з кращою однорічною виживаємістю пацієнтів. Виявлені дані узгоджуються з рекомендаціями Європейської ініціативної групи з проблеми інсульту (EUSI, 2008), згідно яких у гострому періоді інфаркту мозку лише  у разі підйому систолічного тиску > 220 мм рт. ст. і діастолічного тиску > 120 мм рт. ст. при повторному вимірі у хворих з попередньою артеріальною гіпертензією його необхідно знижувати до рівня 180/100–105 мм рт. ст., в інших випадках доцільно підтримувати нижчі показники АТ (160–180/90–100 мм рт. ст.).

Стосовно диастолічної гіпертензії існують переконливі дані (3), що за умови стійкого підвищення діастолічного тиску > 110 мм рт. ст. у гострому періоді ішемічного інсульту зростає у 6 разів частота геморагічної трансформації інфаркту, ніж у хворих з параметрами діастолічного тиску       < 90 мм рт. ст., тому високий рівень діастолічного АТ у гострому періоді захворювання неприйнятний.

Важливе значення в патогенезі ішемічного інсульту належить зрушенням системи гемостазу, однак дотепер не існує адекватного лабораторного тесту, який би в повній мірі відображав глобальний стан системи гемостазу в організмі (14). Загальноприйнятою методикою відображення активності факторів протромбінового комплексу (ф. II (протромбіну), ф.VII (проконвертину), ф.X (Стюарта), ф.V (проакцелерину)) є визначення протромбінового часу або протромбінового індексу. Дана методика в більшій мірі відображає активність проконвертину, який відноситься до факторів зовнішнього шляху згортування крові, інші фактори приймають участь у внутрішньому шляху згортування крові. Згідно наших даних активація факторів протромбінового комплексу асоціюється з фатальними наслідками в хронічному періоді ішемічного інсульту, що підтверджується достовірно вищими показниками протромбінового індексу (ПІ) – який у пацієнтів першої групи становив 88,3±6,9%, а серед хворих 2-ї групи — 99,0±4,7% (р=0,008).

Іншим маркером гемостатичної активації є фібриноген, який відноситься до білків гострої фази та неспецифічно підвищується при травмах, запаленні, стресі та інших патологічних станах.  Фібриноген вважають незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань, вплив якого посилюється при поєднанні з гіперхолестеринемією та підвищеним систолічним тиском (12).  Вплив фібриногену реалізується не тільки через тромбін-індуковане утворення фібрину, а й через посилення активації та агрегації тромбоцитів (8). За даними мета-аналізу проведеного Ernst E. та Resch K. в 1993 році (10) рівень фібриногену підвищується одразу після виникнення інфаркту мозку та асоціюється з повторними серцево-судинними епізодами в подальшому, що узгоджується з нашими даними: серед пацієнтів, що померли зареєстровано достовірно вищий рівень фібриногену —  3,5±0,5 г/л та 2,7±0,4 г/л  (р=0,05) відповідно. Інші лабораторні показники були співставимі в обох  групах дослідження.

На другому етапі дослідження ми проаналізували функціональний стан, поширеність депресії та визначили рівень повсякденної життєвої активності у  виживших пацієнтів.

За даними опитувальника функціонального стану, який   враховує сфери фізичного, психічного та соціального здоров‘я, встановлено, що більшість пацієнтів задовільно оцінили свої основні фізичні функції повсякденної життєдіяльності – середній бал становив 21,7±1,4  бали з 36 можливих балів.

	Бали
Самообслуговування (прийом їжі, самостійне одягання, вмивання)	3,5±0,14
Переміщення з ліжка на стілець та з стільця на ліжко	3,4±0,16
Хода в межах приміщення, в якому мешкає пацієнт	3,2±0,16
Підняття по сходах	2,9±0,15
Повсякденна домашня робота – прибирання, прання	2,1±0,24
Самостійні покупки в магазині	1,9±0,22
Самостійне користування громадським транспортом	1,3±0,33
Заняття активними видами фізичної діяльності (біг, заняття спортом, систематичні фізичні вправи)	0,8±0,22

Найбільшою кількістю балів пацієнти оцінили функції  пов‘язані з власною фізичною мобільністю, однак значно менше балів отримали пункти, які відображають індивідуальну соціальну мобільність, а найменшу кількість балів отримав пункт «заняття активними видами фізичної діяльності», що на нашу думку, відображає неналагодженість післяінсультної фізичної реабілітації та відсутність активної роботи з даною категорією пацієнтів працівниками поліклініки в амбулаторних умовах.

Незважаючи на те, що більшість пацієнтів залишаються в достатній мірі фізично мобільними, більшість не докладає належних зусиль для власної фізичної реабілітації, обмежуючись та покладаючись на медикаментозну реабілітацію, результативність якої в багатьох випадках залишається сумнівною.

Під час аналізу психологічного та соціального здоров‘я встановлено, що більшість пацієнтів задовільно оцінили дані сфери власного життя: психологічні функції в середньому були оцінені на 12,7±2,1 бали                       (з 15 можливих балів), а   соціально-рольові функції  на  27,3±5,7  бали (з 35 можливих).

Існують переконливі дані, що післяінсультна депресія справляє негативний вплив на якість життя хворих та відновлення неврологічного дефіциту, перешкоджає активній реабілітації хворих (5).  За даними опитувальника Бека, через один рік після інсульту у 69,6% (32 пацієнтів) діагностовано виражену депресію (26,4±14,9 бали),  у 14 (30,4%) пацієнтів депресивні симптоми були відсутні (рис. 1). Серед обстежених хворих випадків помірної депресії (16-19 балів) зареєстровано не було.

Рис. 1 Поширеність депресії серед пацієнтів через один рік після перенесеного ішемічного інсульту

Індекс Бартеля в середньому становив – 84,9±16,6 бали. Тяжка інвалідність з залежністю хворого від сторонньої допомоги зареєстрована у 2 (4,3%) осіб, помірна інвалідність – у 10 (21,7%) хворих, інші 34 (74,0%)  пацієнти мали мінімальне обмеження або повне відновлення неврологічних функцій.

Висновки:

В результаті нашого дослідження встановлено, що хворі середнього віку з помірною систолічною артеріальною гіпертензією (165,4±12,7 мм Рт. ст.) та показниками ПТІ та фібриногену на рівні нижньої межі норми в найгострішому періоді інфаркту мозку,  мають кращий прогноз відносно однорічної виживаємості після перенесеної церебральної катастрофи порівняно з пацієнтами з показниками систолічного артеріального тиску в межах 145,7±10,9 мм Рт. ст. та підвищеним рівнем ПТІ та фібриногену.

Незважаючи на те, що більшість виживших пацієнтів (74,0%) згідно з індексом Бартеля  мають мінімальне обмеження або повне відновлення неврологічних функцій, реєструється низька індивідуальна соціальна мобільність, а переважна більшість пацієнтів не  займаються активними видами фізичної діяльності, що на нашу думку, може бути наслідком наявності постінсультної депресії, яку зареєстровано у 69,6%  пацієнтів.

Література

1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации // Москва.: Антидор, — 2002.- 440 с.
2. Віничук С.М., Мохнач В.О. Прогностичні фактори клінічного перебігу та наслідків гострого ішемічного інсульту // Український медичний часопис.- 2008.- 3 (65).- 29 – 36.
3. Віничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. — К.: Наукова думка, 2006. — 287с.
4. Волошин П.В., Мищенко Т.С. Профилактика мозгового инсульта // Здоров’я України.- 2002.- 5.- С. 14–17.
5. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных.- 1998ю- Политехника, Санкт-Петербург.- 629 с.
6. Пантелеєнко Л.В., Соколова Л.І. Взаємозв’язок ступеня функціональних порушень, рівня незалежності у повсякденній активності та якості життя хворих через 3 місяці після перенесеного ішемічного інсульту. Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, 2010 р. — 3(30), с. 68-73.
7. Рябова В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта //Журн.невропат.и психиатр.–1986–№4–С.532–536.
8. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия.- М.: Медицина.- 2005.- 246 с.
9. Duncan P.W., Goldstein L.B., Matchar D., Divine G.W., Feussner J. Measurement of motor recovery after stroke: outcome assessment and sample size requirements // Stroke 1992; 23, 1084-1089.
10. Ernst E., Resch K.L. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med. 1993; 118: 956-963.
11. Gil Nunez A.C., Vivancos Mora J. Organization of medical care in acute stroke: importance of a good network // Cerebrovasc. Dis.-2004.- 17(Suppl. 1): 113–123.
12. Heinrich J., Balleisen L., Schulte H., Assmann G. and van de Loo J.. Fibrinogen and Factor VII in the Prediction of Coronary Risk: Results From the PROCAM Study in Healthy Men // J. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.- 1994;14;54-59.).
13. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet.- 2002.- 360.- P. 1903-1913.
14. Liu M.C., Kessler K.M. A systematic approach to the bleeding patient / In: “Consultative hemostasis and thrombosis” Saunders Company, USA, 2002.- P.27-39.
15. Page S.J., Levine P., Leonard A.C. Modified constraint-induced therapy in acute stroke: a randomized controlled pilot study // Neurorehabilitation Neural Repair 2005; 19, 27-32.
16. Tarkka I.M., Pitkanen K., Sivenius J. Paretic hand rehabilitation with constraint-induced movement therapy after stroke // Am. J. Phys. Med. Rehabil.- 2005.- 84.- P. 501-505.